Ігноровані органи. В чому проблема з трансплантаціями в Україні

Потреби у пересадці органів і тканин в нашій країні дуже великі, однак трансплантологічних операцій – одиниці.

А ті, хто потребує операцій, шукають змоги лікуватись за кордоном.

На початку 2016 року Рахункова палата оприлюднила звіт, у якому провела аудит витрат коштів держбюджету, спрямованих на лікування українців за кордоном.

Значна частка цих витрат припадає на операції по трансплантації – органів або кісткового мозку (гемопоетичних стовбурових клітин).

Тож що коїться в українській трансплантології і як можна ці проблеми вирішити?

8 ТРАНСПЛАНТАЦІЙ СЕРЦЯ ЗА 20 РОКІВ

У 2013–2015 роках медичним закладам зарубіжних країн МОЗ перерахувало 2,431 мільйони доларів та 616,2 тисяч євро.

На ці кошти було зроблено 6 трансплантацій кісткового мозку від родинного донора (дорослому населенню), 8 трансплантацій серця, 5 – печінки, 18 – нирки від живих родинних донорів і донорів трупів.

Справа зовсім не в тому, що в Україні немає фахівців чи технічних можливостей провести ці операції.

Рахункова палата проаналізувала, що різниця між вартістю проведення таких операцій в Україні та закордоном різниться дуже суттєво.

В Україні за ці кошти можна було провести близько 1122 трансплантацій серця, 116 трансплантацій печінки та 5623 трансплантацій нирки відповідно.

Наприклад, у 2014-2015 роках вартість трансплантації нирки у Білорусі становила 60 тисяч доларів, а в Україні – близько 16, печінки – 140 і 54 тисячі відповідно.

У 2015 році "Національний інститут хірургії та трансплантології імені Шалімова" міг провести операцію по трансплантації нирки за 380,54 тисяч гривень, печінки включно з операцією резекції печінки в донора – за 1,294 мільйон гривень. Вартість трансплантації серця у цінах 2015 року – 233,73 тисяч гривень.

Потреба у трансплантаціях величезна. Це ми можемо побачити по кількості оголошень із проханням про допомогу для хворих людей.

За даними МОЗ, на рік є потреба у 1000 операцій по пересадці кісткового мозку. Однак за три роки – 2013-2015 – в Україні провели лишень 306 таких операцій.

Є три заклади, які можуть проводити операції з пересадки кісткового мозку:

– ОХМАТДИТ,

– Київський інститут раку,

– Київський центр трансплантації кісткового мозку.

Сумарно вони спроможні провести 170 операцій на рік. Недостатнє фінансування спричиняє простоювання навіть цих закладів.

До прикладу, у 2013–2015 роках через недостатнє фінансування Київський центр не здійснив жодної пересадки коштом місцевого бюджету, обсяг виділених коштів на ліки покривав потребу на рівні від 0,7 до 1,7%.

Потреба в пересадці серця в Україні – 500-1000 операцій на рік, печінки – 800-1200, нирки – 1500-2000.

Проводити такі операції в Україні мають право і кваліфікацію шість закладів, усі в державній чи комунальній власності:

– Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова,

– Львівська обласна клінічна лікарня,

– Одеська обласна клінічна лікарня,

– Обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Шаповала" (м. Харків),

– Запорізька обласна клінічна лікарня,

– Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова.

За 2013-2015 роки ці заклади провели 41 операцію по пересадці печінки і 358 операцій по пересадці нирки.

У 2016 році, за словами заступниці міністра охорони здоров'я Оксани Сивак, станом на початок листопада в Україні виконано 100 трансплантацій органів, з них 95 – трансплантацій нирки та 5 трансплантацій печінки.

При цьому потенційно можна було провести до 70 пересадок печінки, до 700 трансплантацій нирки на рік, а також близько 300 операцій по трансплантації серця.

Цікаво, що за останні двадцять років в Україні було проведено лише вісім трансплантацій серця.

До слова: за оцінками аналітиків та відгуками медиків, трансплантація включно із витратами на терапію по відновленню організму після операції вартує майже вдвічі дешевше, ніж підтримуюча терапія на кшталт гемодіалізу.

Однак чомусь цей прогресивний метод лікування в Україні ігнорується, а виробничі потужності медзакладів в цій галузі використовуються на 15-25%, або ж не використовуються взагалі.

Тож наразі ситуація у трансплантології дуже сумна: при величезному запиті на подібні операції, їх проводиться дуже мало, а наша держава чомусь витрачає кошти на лікування українців за кордоном, хоча в Україні це було б в рази дешевше.

Чому ж наша держава дотує іноземні медзаклади, недофінансовує вітчизняні і таким чином спричиняє застій у трансплантології?

ЗАКОН ПРОТИ БАЖАННЯ ВРЯТУВАТИ ЧИЄСЬ ЖИТТЯ

Проблема перша – відсутність донорів, як живих, так і мертвих. Тобто вони то потенційно є, але на ділі нема.

Чому так?

З живими донорами величезна проблема в законодавчому плані. Адже наше законодавство суворо обмежує перелік тих людей, які можуть надати свої тканини чи органи для пересадки. Це чоловік або дружина, і перелік рідних по крові – від батьків до племінників.

У цьому переліку немає двоюрідних чи троюрідних родичів, немає хрещених батьків, немає права брати органи у донора, який просто виявив своє бажання допомогти.

Часто якраз це змушує українських пацієнтів їхати на лікування за кордон, де закон дозволяє трансплантацію від людини, що не є найближчою ріднею.

"Нещодавно був прецедент. Хлопчик потребував пересадки печінки. В усіх близьких родичів виявились якісь проблеми, що зробили їх непідходящими донорами – гепатит С, інша група крові, цукровий діабет тощо. По всіх параметрах – крім нормативно-правового аспекту – як донор годився хресний батько.

Тож родина поїхала на лікування у Бельгію, у клініку Сент-Люк, де хресний батько вважається близькою родиною. Хлопчика ще раз охрестили там по їхньому обряду і зробили операцію. Однак на це довелось витратити 85 тисяч доларів. В Україні було би дешевше, та й ці кошти пішли б на розвиток наших медичних закладів", – розповідає Віктор Ляшко, голова ГО "Інфекційний контроль в Україні".

У багатьох країнах такий перелік значно ширший, ніж в Україні.

Наприклад, у Великій Британії з 1 вересня 2006 року чинний закон, який дозволяє пересадку донорських органів, отриманих від людей, що не є родичами реципієнтів і не знайомі з ними.

Цей закон передбачає випадки альтруїстичного донорства, коли донорський орган пересаджується потребуючому операції хворому від зовсім незнайомої людини.

Найкраще ефект від законодавчих нововведень помітили у збільшенні кількості трансплантацій нирки, що є цілком безпечною операцією для донора. Кількість зросла на 40-50 таких операцій на рік.

Аналогічним є досвід Італії, яка теж дозволила трансплантувати органи від добровольців. Принциповими є лише аспекти абсолютної анонімності донора та безоплатності "дарування" свого органу, щоб не спричинити утворення "ринку органів". Таке рішення схвалив Національний комітет з біоетики та Вища рада з охорони здоров'я.

Донори-"дарувальники" обов'язково проходять поглиблене психічне та психіатричне обстеження, клінічну оцінку фізичного стану, а також ретельне вивчення мотивів їхнього вчинку.

В Україні проблему частково б вирішило розширення переліку потенційних живих донорів у законі. Це особливо важливо, адже, за клінічними дослідженнями, трансплантати від живого донора більш безпечні для реципієнта і краще приживаються.

Трансплантація від живого донора зможе не тільки допомогти зменшити термін перебування в списку очікування, але й надати шанс хворим з онкологічними захворюваннями, які можуть вилікуватися шляхом пересадки печінки.

ЗГОДА ЧИ НЕЗГОДА – ОСЬ В ЧОМУ ПИТАННЯ?

Щодо трупної трансплантології, то вона довгий час була оточена бурхливими дискусіями щодо презумпції згоди чи незгоди при заборі органів з трупа для трансплантації.

Презумпція згоди – це якщо при житті людина не відмовилась від того, щоб її органи та тканини були використані для трансплантації, і вони можуть бути забрані з трупа з цією метою.

Презумпція незгоди – навпаки, органи можуть бути взяті у посмертного донора лише тоді, якщо він при житті дав на це згоду.

Наразі у першому читанні у квітні 2016 року був прийнятий законопроект №2386а-1, який затверджує презумпцію незгоди.

Насправді в світі успішно існують обидві моделі. І процвітання трансплантології як методу лікування залежить зовсім не від цього, переконаний громадський експерт Віктор Ляшко: "Наразі в Україні надто мала кількість трансплантацій, щоб взагалі говорити про проблеми згоди чи незгоди".

Він переконаний, що тема дискусійна і вона не на часі. Мовляв, коли в нас буде 200-300 трупних трансплантацій на рік – тоді про це буде сенс дискутувати.

"На трупну трансплантологію впливає два фактори: якість і доступність інтенсивної терапії при лікування тяжких уражень головного мозку та стан трансплант-координаційної служби.

У нас і те, і інше не на перших ролях, тому наразі в нас кількість операцій, де використовується донорський матеріал посмертного донора, мізерна", – каже Віктор Ляшко.

За словами експерта, мала кількість випадків забрання донорського матеріалу з трупа пов'язана передусім з… небажанням та невмінням це робити.

"Припустимо, у районній лікарні є жертва аварії, молода людина. Констатували смерть мозку. Родичі дали дозвіл на те, аби органи були взяті як донорський матеріал. Тож хірург потенційно має право провести операцію, вийняти ці органи і передати для подальшої пересадки.

Однак ні він, ні лікарня не зацікавлені ніяк у проведенні додаткової складної операції. У них немає жодних стимулів! Додаткова операція не оплачується", – пояснює експерт.

Рішення проблеми комплексне.

З одного боку – автономізація медичних закладів, коли вони будуть отримувати кошти за кожну проведену операцію, а не за кількість днів, коли теоретично хворі лежать у стаціонарі.

З іншого – створення системи трансплант-координаторів, які будуть працювати у ключових районах області. Це будуть лікарі (бажано анестезіологи), які пройдуть додаткове навчання, яке зменшить ризик лікарської помилки при констатації смерті мозку та заборі органів і тканин.

Віктор Ляшко каже, що вдалим варіантом матеріальної мотивації для них буде отримання грошової компенсації при кожному вдалому заборі органів або певного відсотка від суми успішної операції пересадки цих органів.

НЕМА РЕЄСТРУ – Є КОРУПЦІЯ

Ще одна величезна проблема трансплантології – відсутність реєстру. Єдиний реєстр донорів та тих, хто потребує пересадки, додав би сфері трансплантології такої необхідної їй прозорості.

"Зараз немає ані реєстру донорів, ані листа очікування. Яким чином тоді обрати, кому пересадити донорський орган? Тут і включається корупційна складова…

Були б реєстри – люди знали би, скільки часу очікувати, могли б оцінити свої шанси і потребу в пошуках альтернативи за кордоном.

Усе просто: є донорська нирка, і її отримує перший по списку; якщо вона несумісна – наступний, і так далі. Винятками можуть бути діти, учасники АТО – вони завжди йдуть поза списками. Але все прозоро! І перекриває корупційні шляхи.

До прикладу, нещодавно у Прибалтиці був скандал, бо чиновнику пересадили орган поза чергою. А побачити це допоміг публічний реєстр. Наша ж електронна медицина ще у зародку", – пояснює нюанси ситуації Віктор Ляшко.

У 2010 році МОЗ голосно анонсував створення Всеукраїнського реєстру донорів гемопоетичних стовбурових клітин (кісткового мозку). Аудит Рахункової палати показав, що цей реєстр на початок 2016 року налічував 120 потенційних донорів, однак поповнявся дуже повільно. 40 донорів додали у 2013-му. А потім справа взагалі завмерла на мертвій точці.

Нарікати, що реєстр ведеться не так, як слід – неможливо. Бо незрозуміло, як це має відбуватись взагалі.

Справа у тому, що положення про нього не затверджене, і порядку поповнення його добровільними донорами теж немає. Інших претензій щодо єдиного реєстру в сфері трансплантації в Україні є немало. Особливо щодо відсутності системи міжнародної співпраці: порядку ввезення в Україну і вивезення за її межі трансплантатів кісткового мозку та способів їх оплати, пошуку, доставки.

До слова: відповідно до Угоди про асоціацію, в Україні мають бути створені такі собі "установи тканин", які будуть відповідальні за донорські матеріали (тканини та клітини, за винятком крові та органів).

Директива Комісії №2006/86/ЄС, яку наша країна має імплементувати, визначає детальні вимоги щодо того, як вони мають працювати: від організації роботи та ведення документації та реєстру – і аж до умов якості та зберігання тканин і клітин людини під час кодування, обробки, консервування, зберігання та розподілу між установами з охорони здоров'я, де їх застосовуватимуть до організму людини.

Директива встановлює, що робити у випадках, коли будуть негативні реакції на пересаджені тканини і клітини.

Наразі повноцінно цю Директиву ще не імплементовано в українське законодавство, хоча строк для її імплементації вже минув.

"ІМПЛЕМЕНТАЦІЯ UA": ЗАГАЛЬНИЙ ПЛАН ДЛЯ КОНКРЕТНИХ ВИПАДКІВ

Загалом, стверджує Віктор Ляшко, в плані адаптації європейського законодавства в сфері трансплантації немає системи – і це основна проблема.

"Ми імплементуємо європейські директиви. Дещо з їхніх положень є давно в нашому законодавстві. Інше відсутнє.

Однак управлінці МОЗ не роблять чітких аналізів відповідності, не оцінюють, чого бракує і що треба зробити. Вони мають надто загальний план імплементації, без конкретики.

Причини у браку часу та матеріальних стимулів, завеликій кількості роботи для пересічного чиновника, відсутності сил і часу на глибоку оцінку необхідного масиву робіт по імплементації", – пояснює внутрішню кухню української бюрократії експерт.

Яскравим прикладом недоліку нашого порядку імплементації Угоди про асоціацію є аспект конфіденційності в трансплантології. Цей принцип наче затверджений в українському законодавстві – натомість немає жодної конкретики з приводу того, яким чином, коли й у який спосіб він реалізовується.

Нема конкретних механізмів і вказівок – отже, є "шпарини", крізь які можна порушити закон або запустити корупційний механізм.

А конфіденційність – визначально важлива для трансплантології, це її наріжний камінь.

Адже її порушення може тягти за собою тяжкі наслідки морального, психологічного та комерційного характеру. Наприклад, родичі посмертного донора можуть шантажувати реципієнта або вимагати в нього кошти абощо.

Зрештою, трансплантологія – це дуже делікатна сфера, кожен аспект функціонування якої викликає палкі дискусії і де кожне рішення пов'язане з важким моральним вибором.

Однак у цілому світі розвиток цієї галузі медицини в пріоритеті – бо це порятунок життів в найкритичніших ситуаціях.

У нас є непогана технічна база і чудові фахівці – питання за правовими та організаційними аспектами.

І тоді Україна вливатиме кошти держбюджету у свою медицину, а не фінансуватиме медичні заклади зарубіжжя.

Любов Акуленко, виконавчий директор ГО "Український центр європейської політики"