Реформа медицини: хто буде у програші?

Реформа системи охорони здоров'я, безперечно, належить до найскладніших. У політичному ж плані її успіх чи невдача є питанням виживання всього уряду, а не тільки керівництва Міністерства охорони здоров'я. 

У цьому ракурсі, списати провал реформи на виконувача обов'язків міністра ні прем'єрові, ні президенту не вдасться, — надто відкрито вони підтримали проект змін, запропонований, швидше за все, зовнішніми чинниками впливу, які стоять за спиною американської лікарки. Підтвердження цього — зелене світло для всіх проектів нормативних актів, які продукує МОЗ і приймає Кабінет міністрів на своїх засіданнях із голосу, без дотримання регламентних процедур. Бачачи, як натужно проходять у безнадійно лінивому парламенті законопроекти з питань, наприклад, децентралізації, що її очільники держави публічно називають найважливішою й найуспішнішою, доходиш висновку: реформування медицини, попри всю контраверсійність запропонованих рішень, для керівництва країни насправді більш актуальне. І це попри гостре протистояння МОЗу та профільного комітету. Очевидно, що ставки у грі надзвичайно високі, якщо президент вирішив за рік до виборів запустити реформу, успіх якої далеко не гарантований.

Не вдаючись до конспірології та пошуку конкретних бенефіціарів запропонованих змін, спробуємо оцінити заходи, які пропонується здійснити в процесі реформи.

Насамперед, централізація фінансів в особі новостворюваної агенції національної служби здоров'я суперечить децентралізації влади, хоч би як це намагалися заперечити апологети реформи медицини. Адже теорія передачі повноважень до органів місцевого самоврядування передбачає, що соціальна послуга передається повністю, а не частинами. Інакше важко назвати відповідального за надання послуги. Тобто розділити її, наприклад, таким чином: утримання стін — з бюджету громад, а оплата праці медперсоналу — за рахунок агенції, — це приректи на провал. Органи місцевого самоврядування не візьмуть на себе відповідальності за неналежну якість медичних послуг, якщо не матимуть інструментів для її забезпечення. І часто повторюваний керівниками МОЗу мем "фінансувати послугу, а не стіни" — лукавство: комунальні послуги є частиною медичного обслуговування. Як і капітальний ремонт амбулаторій та лікарень. Інакше це виглядало б як пропозиція лікарям робити операції в наметі. Та й то довелося б оплачувати електроенергію для медичного обладнання. Тому централізація фінансування, принаймні частини такої послуги, обов'язково змусить ОМС відмовитися від утримання медичних установ: політичну відповідальність за проколи в роботі централізованої установи місцеве самоврядування на себе не візьме. А наслідки централізації кожен може побачити на прикладі утримання українських доріг, які досі перебувають у віданні Укравтодору.

Зрештою, створення централізованої страхової компанії, як варіант організації фінансування медицини, може видаватися досить життєздатним. Адже медичне страхування передбачає цивільно-правові відносини між застрахованою людиною та страхувальником. Страхові внески чітко фіксуються законом чи як відсоток від доходів, чи як регулярні платежі. І обсяг наданих медичних послуг при настанні страхового випадку визначається саме таким договором. Як і франшиза, тобто обов'язковий платіж, що його пацієнт особисто сплачує при настанні такого випадку. Як гарантія від необгрунтованого звернення до медичних установ, яке може заблокувати їхню роботу і спустошити страховий фонд.

Однак в Україні страхова медицина не запроваджується. Залишається бюджетна. Тільки через окрему установу, яка поєднує в собі і розпорядника коштів, і контролера якості, і "чистильника" мережі медичних установ у процесі реалізації ще одного красивого, але цинічного мему "гроші ходять за пацієнтом". А щоб ускладнити об'єктивний контроль із боку третіх осіб за тим, куди ходить пацієнт, МОЗ ліквідовує реєстратури. Зрештою, саме створення Національної служби здоров'я, схоже, було найголовнішим завданням при проходженні законопроекту №6327. Заради цього в жертву принесли найбільш вагому умову балансування ресурсів та обсягу коштів. Співфінансування за рахунок коштів пацієнта чи третіх осіб із тексту закону було вилучено, хоча формально залишається політично мертва норма про щорічне затвердження в Державному бюджеті обсягу послуг, який фінансується за рахунок НСЗУ.

МОЗ поспішає, — дивіденди від проголосованих змін бенефіціари хочуть мати вже у 2018 р. Першою жертвою має стати первинна медицина. Передбачається, що вже з липня 2018 р. вона має фінансуватися саме через НСЗУ. Всупереч нормам бюджетного законодавства, відповідно до яких асигнування визначаються на весь бюджетний період, а не на півроку. Причому обсяг коштів, який закладається на другу половину року для фінансування через НСЗУ, більш ніж у півтора разу перевищує той, що є на першу. Однак МОЗ ставить умову: перехід на фінансування через НСЗУ здійснюється після автономізації медичних установ. Тобто перетворення їх на некомерційні комунальні підприємства. Слово "комунальні" не має вводити в оману. Головне в цьому словосполученні — "підприємства". Тобто суб'єкти господарського, а не публічного права. Які можуть прийти до банкрутства, незалежно від того, які законодавчі запобіжники стоятимуть на цьому шляху. Оскільки ж джерело доходів таких підприємств тільки одне — НСЗУ, то саме ця агенція й визначатиме, хто піде з молотка. Звісно, можна апелювати до власника — органу місцевого самоврядування, однак той, як уже зазначалося, не захоче брати на себе політичні ризики закриття підприємства, звільнення персоналу тощо. Адже, на відміну від закриття малокомплектних шкіл, тут не буде запропоновано жодної альтернативи. Тому в договорі з комунальним підприємством місцева рада далекоглядно вказуватиме лише одну позицію — умови оренди приміщення та обладнання. Тобто те, що має передбачатись і для суто приватного підприємства. І фіговий листок конституційного припису про заборону скорочення мережі державних та комунальних медичних закладів не допоможе, — заклад, себто підприємство, є, але не фінансується. Жодних соціальних зобов'язань, — підприємство автономне, має самостійно виживати на ринку послуг. Правда, монополізованому.

Зрештою, лікування хворих, з економічної точки зору, — бізнес. У стоматології це вже давно відбулось. І це б не містило великих загроз, якби деклароване право для пацієнта вільного вибору лікаря могло бути справді реалізованим. За великим рахунком, вторинна, третинна медицина відповідають цим умовам. Але не первинна. Фактично, тільки на цьому рівні й реалізовується принцип охорони здоров'я. Адже лікар первинної ланки, на відміну від свого колеги в лікарні, зацікавлений у тому, щоб люди не хворіли. Чим здоровіші — тим менше в нього роботи. І фінансування відштовхується від кількості потенційних пацієнтів, яких супроводжує сімейний лікар. Точніше, які уклали з ним декларацію. МОЗ стверджує, що пацієнт може вільно вибрати собі такого сімейного лікаря. Навіть якщо він живе в іншому місті. Але навіть для міста такі можливості дуже обмежені, не кажучи вже про сільську місцевість, де лікаря подекуди ще треба заохочувати працювати. Знову ж таки, кмітливіші лікарі можуть відібрати молодих жителів, які рідко хворіють. І навіть якщо вага такого пацієнта, в розрахунку його винагороди, менша, ніж вага пенсіонерів та дітей, — проте й черг до його кабінету, практично, не буде, на відміну від колеги, якому залишаться пацієнти похилого віку. Зважаючи на консервативність населення, розрахунки МОЗу на його активність під час приписної кампанії — занадто оптимістичні. Тим більше що особливого стимулу для населення не передбачено. Погрози МОЗу, що пацієнти, які не підпишуть декларацію, не обслуговуватимуться, — антиконституційні. Більше того, після скасування в.о. міністра обов'язкової диспансеризації, практично, не залишилося важелів для тотального охоплення населення медичним обслуговуванням. А без такого супроводу люди зазвичай у разі хвороби перший контакт із медициною мають уже в лікарні, а не в кабінеті сімейного лікаря. Причому в запущеній, часто гострій формі. Відповідальності пацієнта за стан свого здоров'я у вигляді співфінансування, як уже зазначалося, в законі не встановлено. Тому слід очікувати почастішання випадків, коли хворі одразу потрапляють у лікарню швидкої допомоги. Для пацієнта це дешевше, виходячи з усталеного обсягу "вдячності" лікарю. Хоча ризики патологій та ціна медичного втручання для держави набагато вищі за планову операцію чи медикаментозне лікування на ранніх стадіях.

Але повернімося до автономізації на первинному рівні. МОЗ не вказує, яка глибина цього процесу. Тобто чи кожна бюджетна установа має стати підприємством, чи їх об'єднання, що нині виступає у формі центру первинної медико-санітарної допомоги. Знову ж таки, хто має приймати рішення: районна рада, яка, юридичною мовою, управляє спільною власністю територіальних громад, чи самі територіальні громади. Що стосується об'єднаних територіальних громад чи міст обласного значення — вони самі і є власники, але ж реформа адміністративно-територіального устрою ще далеко не завершена. І у разі створення ОТГ створене перед цим районне комунальне підприємство змушене буде змінювати свій статус. Або ставати спільним для різних ОТГ в рамках договору про міжмуніципальне співробітництво. Або розбиватися на окремі підприємства. Ще є варіант створення підприємств у рамках так званої спроможної мережі первинної медичної допомоги. Які зараз формуються в областях насамперед для реалізації капітальних інвестицій за програмою розвитку сільської медицини.

Вимога МОЗ про обов'язкове включення первинної ланки в систему E-Health видається логічною. Однак при цьому вимагається обмін даних у рамках єдиного програмного продукту. Монополіст, який контролюватиме таку мережу, заробить свій перший мільйон. Можливо, вирощення на бюджетних потоках власного ІТ бізнесу і є ноу-хау України, яке введе її в цивілізований світ капіталу. 

Розрекламована телеметрія в сільській амбулаторії — наразі дороге і досить сумнівне задоволення: для постановки первинного діагнозу достатньо базових лабораторних аналізів та досвіду лікаря. А ось для екстреної допомоги надійний зв'язок зі спеціалістом у центрі екстреної медицини, особливо кардіологом, — це питання життя і смерті пацієнта. Як і наявність тромболітиків у екіпажу. Тим більше що лікарів МОЗ замінив на парамедиків. Дешевше, але чи ефективніше?

Ще одна нестиковка. МОЗ стверджує, що лікар отримуватиме грошову винагороду, виходячи з кількості пацієнтів, яких він обслуговує, точніше — кількості укладених декларацій. Але насправді фінансуватиметься саме підприємство, а не окремий лікар, якщо, звісно, він не зареєстрований як фізична особа-підприємець. І, з огляду на вимоги якості обслуговування, доцільно створювати амбулаторії не монопрактики, а групової, тобто зі, щонайменше, двох лікарів, які одне одного підмінюють і доповнюють. При цьому слід враховувати необхідність допоміжного медичного персоналу. Якщо в місті можна обійтися медичними сестрами, то в сільській місцевості головна особа, з якою контактує пацієнт, особливо людина літнього віку з букетом хронічних хвороб, — фельдшер. Якого МОЗ взагалі не визнає і не бере до розрахунку. А ще — слід передбачити видатки на проведення лабораторних досліджень як необхідного компоненту для постановки первинного діагнозу. Як і адміністративної складової підприємства — керівництва, бухгалтерії, техперсоналу, ведення медичної статистики. Наразі ці видатки може брати на себе орган місцевого самоврядування. Після автономізації новостворене підприємство відповідатиме повністю за все.

Централізоване фінансування не передбачає можливостей гнучкого управління коштами. Розглянемо, наприклад, типовий приклад двох окремих амбулаторій, які обслуговують у сільській місцевості, маючи однакову площу, одна — 2,5 тис. жителів, інша — 4 тис. Очевидно, капітаційний, тобто на душу населення, розрахунок передбачатиме, що перша амбулаторія отримає на 60% коштів менше, ніж друга. Але для прийнятної якості послуг необхідно, щоб і в першій, і в другій було по два лікарі. Хоча навантаження на кожного з них і буде різне, проте в обох випадках лікарі відповідають за стан здоров'я на території, яка обслуговується, незалежно від кількості мешканців. Якщо провести аналогію з середньою освітою, то при нормативу на учня 10 тис. грн, який закладається в субвенції на середню освіту, в опорній школі з високою наповнюваністю класу такий норматив фактично становить 7 тис. грн, а ось у початковій сільській школі він становитиме до 20 тис. грн. Політичне рішення про перерозподіл коштів субвенції приймає місцева рада, оскільки обидві школи необхідні для забезпечення навчального процесу та соціальної рівноваги. У нашому ж прикладі з амбулаторіями місцева рада теж прийняла б рішення, яке б дозволяло забезпечити медичне обслуговування на всій території без явної дискримінації лікарів. Проте якщо фінансування централізоване, право диференційованого фінансування розглядається як прояв корупції. Однак у такому разі в першу амбулаторію важко буде заманити персонал. 

Раціонального обґрунтування централізації коштів для забезпечення первинної медицини при проходженні законопроекту представлено не було. Посилання на те, що орган місцевого самоврядування не зможе здійснювати фаховий контроль якості послуг, не переконує. Адже в освіті новообраний мер теж не є фахівцем. Не кажучи вже про публічні фінанси. Проте управління цими секторами децентралізоване. В освіті за якість відповідає вертикально інтегрована державна служба якості освіти, у фінансах — казначейство, служба фінансового аудиту, Рахункова палата, фіскальна служба. Причому контроль різноплановий. Казначейство контролює регулярність проплат, тобто формалізоване звіряння представлених платіжних документів затвердженим відповідною радою бюджетним призначенням. А служба фінансового аудиту перевіряє не тільки законність, а й ефективність витрачання коштів у разі звернення до неї уповноважених органів. Що стосується медицини — то пропонується, аби контроль за якістю послуг здійснювала сама ж НСЗУ, тобто структура, яка платить за таку послугу. Конфлікт інтересів очевидний, що неминуче призведе до корупції. Причому в чималих розмірах, адже нагляд за діяльністю самої НСЗУ в законі згаданий фрагментарно, а обсяг коштів, якими вона оперуватиме, перевищуватиме 100 млрд грн.

Наразі інтенсивного процесу автономізації первинної ланки медицини не видно. Швидше, комерціалізуються лікарні, які прогнозують додаткові джерела доходів, крім бюджетних потоків. Тут розуміють, що наступний після автономізації етап — приватизація, і тому поспішають наростити капітал необхідним обладнанням, поки це ще можна зробити бюджетним коштом. Але НСЗУ вони поки що не цікаві, — досвід Тендерної палати тут врахували: навіть попри геніальне законодавче рішення централізації грошових потоків в одних руках, втримати таку монополію можна лише з хорошими інфраструктурою та пропускній спроможності таких потоків. Тому вирішено було відпрацювати відповідні механізми на первинній ланці. Ось тільки тут активність місцевої еліти невисока, — власної вигоди вона не бачить і інтуїтивно відчуває черговий кидок з боку держави. Адже, хоч би що обіцяли електоратові на державному рівні, відповідати доведеться меру. І хоча автономізація — об'єктивно раціональне рішення для встановлення договірних відносин між надавачем послуг та їх замовником, однак місцеві депутати не можуть зрозуміти, чому цим замовником має бути дядько з Києва. Адже законом передбачено, що після автономізації амбулаторії переходять на фінансування через НСЗУ. Тобто неприємні соціальні наслідки, які супроводжують таку зміну структури, не дають керівникам громад бажаних політичних дивідендів. А ось незадоволення електорату — гарантоване. І воно не тільки вдарить по центральній владі, а й зачепить місцеву.

Зрештою, підозри та обвинувачення на адресу керівництва МОЗу можуть бути перебільшеними. Проте, щоб їх розвіяти, доцільно перевірити, яка система краще впорюється з поставленими реформою завданнями — централізована чи децентралізована. На практиці це виглядатиме так: після автономізації первинної ланки місцева рада приймає рішення, віддавати її на фінансування через НСЗУ чи самій фінансувати через механізм субвенцій. Звісно, при однакових капітаційних нормативах. У другому випадку, крім уже згадуваних умов оренди, виконавчий орган у договорі з новоствореним підприємством виписує низку інших положень, таких як умови амортизації обладнання, зона обслуговування, умови оплати послуг, бухгалтерський та адміністративний супровід, відповідальність за якість послуг. Останнє має гарантуватися можливістю звернення органу місцевого самоврядування по відповідний висновок до фахового органу. До створення госпітальної інспекції таким органом міг би стати департамент охорони здоров'я обласної державної адміністрації. 

Нещодавній демарш очільника  Закарпатської області Г. Москаля стосовно виконувачки обов'язків міністра охорони здоров'я викликав жваву підтримку чималої кількості населення в соціальних мережах. Це має стати тривожним індикатором для уряду — щось у реформі медицини не так. Як і у всьому, що нав'язується ззовні.

Юрій Ганущак