У 2019 році Міністерство охорони здоров'я має намір продовжувати реформувати медичний сектор. Після змін у сфері надання медичної допомоги на первинному рівні, чиновники мають намір реформувати роботу лікарень і медустанов спеціалізованої допомоги. Що саме чекає на українців в амбулаторіях і лікарнях, які нові програми розробляє МОЗ, і з якими труднощами зіткнеться реформа у наступному році?
Сімейна ланка
У 2018 році в Україні стартувала повномасштабна реформа системи охорони здоров'я. Чиновники почали її проведення з первинної ланки надання медичної допомоги – тобто з терапевтів, педіатрів та сімейних лікарів. Українці отримали право вільно обирати для себе лікаря, який буде надавати медичну допомогу їм або їхнім дітям на первинному рівні.
Для цього пацієнти повинні були укласти з лікарями декларації. Ці документи необхідні для того, щоб українська система охорони здоров'я перейшла на нові правила фінансування – не за принципом наявності ліжок у лікарнях, а на підставі норми "гроші ходять за пацієнтом". Якщо раніше лікарі і медсестри отримували однакову зарплату, то тепер їх дохід став залежати від того, скільки декларацій з ними підписали громадяни. Гроші за таких пацієнтів медустанови отримують від Національної служби здоров'я України (НСЗУ).
На 18 грудня понад 23 млн осіб підписали декларації про вибір свого сімейного лікаря, повідомив на одному з недавніх засідань уряду прем'єр-міністр Володимир Гройсман.
Домігшись таких результатів, у МОЗ вирішили продовжувати реформу первинної ланки. У прес-службі МОЗ повідомили, що з 2019 року всі установи, що надають первинну медичну допомогу, будуть отримувати оплату за надання медичних послуг тільки за договорами з НСЗУ. Принцип "гроші йдуть за пацієнтом" запрацює в усіх комунальних медустановах, де працюють сімейні лікарі, терапевти і педіатри.
Для того, щоб отримати кошти від НСЗУ, їм необхідно було позбутися статусу бюджетних установ, та стати комунальними некомерційними організаціями. Такий статус дозволить амбулаторіям і поліклінікам самостійно розподіляти кошти від НСЗУ за надані пацієнтам послуги первинної медичної допомоги, без узгодження бюджетів з місцевою владою.
У МОЗ запевняють, що фінансування медустанов, які в 2018 році уклали договори з НСЗУ, зросло майже у два рази порівняно з фінансуванням за рахунок місцевих субвенцій. В результаті сімейні лікарі, терапевти та педіатри, які підписали оптимальну кількість декларацій з пацієнтами, можуть отримувати зарплату на рівні від 16 - 18 тис. гривень.
У держбюджеті на 2019 рік на оплату послуг первинної ланки НСЗУ закладено 15,2 млрд гривень. Правда, при цьому ставка за одного пацієнта залишиться на рівні 2018 року – 370 гривень.
У прес-службі МОЗ кажуть, що у наступному році у сімейного лікаря, терапевта та педіатра з'являться додаткові інструменти роботи. Мова йде, насамперед, про запровадження електронних медичних записів, пов'язаних із зверненням пацієнта до лікаря первинної медичної допомоги: причини звернення, алергії і щеплення, результати вимірювань, діагноз, призначене лікування і так далі.
Також на 2019 рік в електронній системі охорони здоров'я з'являться електронні направлення на діагностику або консультації вузькопрофільних фахівців, електронні рецепти на "Доступні ліки" і електронні лікарняні. У МОЗ обіцяють, що електронні інструменти не будуть копіювати "паперові" бізнес-процеси, а деякі навіть спростять, наприклад, отримання лікарняного.
Безкоштовна діагностика
З липня 2019 року, згідно з планами міністерства, в Україні запрацює програма "Безкоштовна діагностика". В рамках цього проекту сімейний лікар, терапевт або педіатр отримають можливість видавати пацієнтам направлення на діагностичні дослідження. Для пацієнта вони будуть безкоштовними, оскільки їх вартість повністю сплатить НСЗУ.
За розрахунками МОЗ, ці медичні послуги забезпечать до 80% всіх потреб лікаря "первинки" з діагностики різних видів захворювань внутрішніх органів.
Пацієнт зможе безкоштовно пройти обстеження внутрішніх органів, серця, легенів і найбільш поширених видів онкології у чоловіків і жінок. Безкоштовними стануть більш 50 діагностичних послуг: аналізи, кілька видів рентгенів і мамографія, кілька видів УЗД і ехокардіографія серця, дослідження новоутворень, а також ендоскопічні операції одного дня.
У МОЗ пояснили, що для цих досліджень пацієнтам не потрібно буде самостійно купувати шприци, рукавички, вату або плівку для рентгену. Всі ці витрати будуть враховані в тарифі і оплачені НСЗУ. При цьому за програмою "Безкоштовна діагностика" зможуть працювати як комунальні, так і приватні діагностичні центри. Пацієнт сам вибере, куди звертатися.
Починаємо з проекту
У той же час до реформи вторинної ланки надання медичної допомоги, тобто лікарень, у МОЗ вирішили підійти з обережністю. Для цього спочатку у Полтавській області буде проведено пілотний проект, в рамках якого буде відпрацьовуватися механізм оплати послуг за принципом "гроші йдуть за пацієнтом". У прес-службі Міністерства фінансів пояснили, що цей регіон краще інших підготовлений до реалізації "пілота". На цей проект у держбюджеті на 2019 рік передбачено 1 млрд гривень.
За даними прес-служби МОЗ, у березні 56 лікарень Полтавської області укладуть договори з НСЗУ. З 1 квітня вони почнуть фінансуватися за вдосконаленої моделі виплат: 40% фінансування буде спрямовано у вигляді плати за надані медпослуги в стаціонарі, а 60% - за рахунок медичних субвенцій. Але в рамках пілотного проекту отримані кошти за надані медпослуги будуть враховуватися як премії, а не оплата за тарифами за проліковані клінічні випадки.
Повноцінна реформа на вторинному і третинному рівнях, тобто високоспеціалізованному рівні надання медичної допомоги, стартує лише з 2020 року. Для цього планується розробити програму медичних гарантій, в якій буде визначений конкретний перелік безкоштовних послуг і ліків на всіх рівнях медичної допомоги. Вона буде прийнята Верховною радою разом з держбюджетом на 2020 рік.
Доступні ліки
Також на 2019 рік запланована реформа програми "Доступні ліки". В рамках цього проекту пацієнти, наприклад, з серцево-судинними захворюваннями, можуть безоплатно чи з доплатою отримувати ліки в аптеках. З 1 квітня ця програма перейде до компетенції НСЗУ. В результаті підписувати договори з аптеками і відшкодовувати ціни будуть не місцеві органи влади, як це відбувається зараз, а ця служба.
При цьому перехід на нову модель передбачає обов'язкове впровадження електронного рецепта. Як наслідок, з 1 квітня 2019 року ліки за "Доступними ліками" будуть відпускатися за номером рецепта, який буде направлятися пацієнту у вигляді смс-повідомлення. Після цього отримати ліки за рецептом можна буде у будь-якій аптеці країни, не прив'язуючись до місцевості, де він був виписаний. Всього у 2019 році на цю програму з держбюджету спрямують 1 млрд гривень.
Але у наступному році розширення переліку захворювань, за якими буде діяти ця програма, не передбачається. Зараз "Доступні ліки" діють для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, бронхіальною астмою і діабетом II типу (неінсулінозалежний). Вони можуть отримати 261 препарат, з них 59 - безкоштовно.
Втім, у МОЗ не втрачають надії на розширення програми у майбутньому. Зокрема, розглядається можливість включити в неї ліки для лікування захворювань шлунково-кишкового тракту, від депресивних розладів, хронічних обструктивних запалень легень, антибіотики широкого спектру, знеболюючі препарати (в тому числі для паліативної допомоги), стероїдні і нестероїдні протизапальні медикаменти.
Ризики залишаються
І лікарі, і експерти впевнені, що медична реформа в країні буде продовжуватися і в наступні роки. "Багато процесів необоротно запущено, тому їх буде складно зупинити. Приміром, вже створена Національна служба охорони здоров'я, яка вже показує позитивні результати. Набирає обертів "Центр громадського здоров'я", - каже голова правління громадської організації "Батьки за вакцинацію" Федір Лапій.
Єдине побоювання, яке висловлюють експерти, пов'язане з політичними процесами в країні. "Я боюся наступного року з однієї-єдиної причини – це рік виборів. Тому цілком можливо, що будуть відзначатися як дискредитація, так і саботаж проведення реформи на місцевому рівні. Скажу більше, саботаж вже відзначається. Позиція влади багато де на місцях полягає у наступному – зайвий раз не робити жодних рухів", - поділився Лапій.
Один із засновників Українського медичного експертного співтовариства Дмитро Подтуркін очікує, що у наступному році на первинному рівні надання медичної допомоги в деяких регіонах може відзначатися не підвищення, а, навпаки, падіння доходів сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів.
"У першому півріччі 2019 року за кожного пацієнта, які не підписали декларації, амбулаторії отримуватимуть по 120 гривень замість 240 гривень, як це відбувалося у другому півріччі 2018 року. Незважаючи на переможні заяви про небачені успіхи приписної кампанії, є регіони, в яких це далеко не так. І одним з таких регіонів є Київ", - розповів Подтуркін.
За його словами, зараз у Києві укладено близько 1,4 мільйона декларацій пацієнтів. "Це менше половини від тих, хто офіційно проживає у столиці, і лише близько третини від реального населення. І стимулів змусити людей укласти декларації в столиці з її розвиненою приватною і відомчою медициною практично немає. В результаті, вже зараз у Києві сталася парадоксальна ситуація з реальним скороченням обсягу фінансування "первинки" і зарплат медиків", - говорить експерт.
Крім того, Дмитро Подтуркін звертає увагу, що коштів, які виділяються на проект "Безкоштовна діагностика", дуже мало. "На нього виділяється два мільярди гривень. А це лише близько 50 гривень на одну людину на півроку дії програми. Це мізер. Це менше половини вартості одного загального аналізу крові або сечі, або чверть найдешевшого дослідження УЗД", - розповідає він.
Разом з тим, не всі вважають вірним спрощено підходити до розрахунків. "Я б не говорив, що на кожного пацієнта буде виділено саме по 50 гривень. Багато українців не будуть звертатися за допомогою, - каже Федір Лапій. - Втім, за безкоштовною діагностикою зможуть звернутися ті, хто її потребує. Це допоможе виявити можливі захворювання на ранній стадії. Це те, чого не було раніше, а тепер це стало можливим".
Але невелика сума на "Безкоштовну діагностику" не основна проблема, продовжує Дмитро Подтуркін. "Кошти за програмою "Безкоштовна діагностика" зможуть отримувати тільки автономізовані поліклініки. Але такі малі суми не будуть стимулювати їх переходити зі статусу бюджетних установ у статус автономізованих, - розповідає він. - Адже, фактично, кошти за програмою "Безкоштовна діагностика" будуть тільки приробітком для поліклінік, а більшу частину коштів вони будуть змушені все ще отримувати від місцевих органів влади".
Але для цього їм необхідно буде укласти договори на медобслуговування населення з місцевими органами влади, продовжує Дмитро Подтуркін. "Але МОЗ досі не розробив відповідні типові договори. Крім того, навіть якщо такі договори і будуть вироблені, то не варто скидати з рахунків можливу інертність місцевих органів влади при підписанні цих документів з поліклініками, - розповідає він. - В результаті, поліклініки отримають купу головного болю з документацією, а "пряника" – суттєвої прибавки фінансування, як це сталося на рівні амбулаторій, не відбудеться".
Крім того, у 2019 році можливі труднощі й у сфері вакцинації. Федір Лапій звертає увагу, що приватні клініки і приватнопрактикуючі лікарі можуть зіткнутися з проблемою з безкоштовним доступом до вакцин для своїх пацієнтів у наступному році.
"Багато з них стали підписувати декларації з пацієнтами. Серед іншого, вони зобов'язані проводити безкоштовну вакцинацію згідно з календарем щеплень, - розповідає він. - Але система розподілу вакцин в Україні влаштована таким чином, що в районі, як правило, їх отримує і займається зберіганням районна центральна лікарня. І тут виникає питання – а чому вона повинна отримувати та зберігати вакцини для приватного сектору?"
На думку Федора Лапія, вирішення цієї проблеми лежить на плечах місцевої влади, яка повинна знайти взаємоприйнятний механізм розподілу препаратів. "Залежно від того, як вони це зроблять, так і приватний сектор медицини отримає доступ до безкоштовних вакцин", - говорить він.
Можливі труднощі і при проведенні пілотного проекту у Полтавській області. Експерт з медреформи Зоряна Черненко вважає, що перед початком реформування вторинного рівня, в тому числі перед початком пілотного проекту, необхідно добре підготуватися.
"Необхідно вивчити потреби населення у тому чи іншому вигляді допомоги, скільки і де необхідно лікарів, і тільки потім розподіляти кошти. Якщо буде зроблено так, як це сталося на первинному рівні, коли без підрахунків просто направили 20-30% від медсубвенції на первинний рівень, то це може призвести до трагічних наслідків для вторинного рівня. Але я сподіваюся, що у МОЗ підійдуть до цього питання виважено", - підсумовує вона.
Дмитро Уляницький
Дзьобак Володимир
РОЗДУМИ ПРО НАДВАЖЛИВЕ або ЧОМУ НАШІ ОЛІГАРХИ СТАЛИ МОГИЛЬЩИКАМИ НИНІШНЬОЇ УКРАЇНИ
