Медреформа. Що вже відбулося і що буде далі

Постійне зниження якості медичних послуг у країні й абсолютна неповага до особистості і потреб людини — це те, що ми отримали завдяки системі Семашка.

Майже сотню років українська охорона здоров’я розвивалася саме за цією системою — такої собі насильницької охорони здоров’я. Вона була неймовірно успішною і корисною в умовах формування Радянського союзу, коли питання епідемій, інфекційних захворювань і виживання були завданнями державного значення. Вона давала можливість покрити медичними послугами всю країну, незалежно від бажання конкретної людини. Згадайте шкільні медогляди і приписки до поліклінік — без вибору, без урахування думки людини, без варіантів.

У таких умовах рік тому в Україні стартувала медреформа.

Що змінила медреформа за фактом

Кажучи про медреформу, я поки маю на увазі тільки реформу фінансування первинної медицини (сімейний лікар, терапевт, педіатр). На цьому рівні з’явився принцип «гроші йдуть за пацієнтом»: розмір бюджетного фінансування медзакладу тепер безпосередньо залежить від кількості пацієнтів, які їх обрали, і якості наданих послуг. З’явився і державний страховик — Національна служба здоров’я України (НСЗУ). Від імені пацієнтів він закуповує у лікарень медпослуги за чітким переліком і на підставі прозорих умов. Медзаклади отримали стимул ставати кращими, сучаснішими, доступнішими, щоб залучити пацієнтів і зберегти кращих фахівців.

Головне досягнення цієї реформи в тому, що вона показала: вільний ринок медичних послуг за серйозних державних гарантій — це вихід. Доказ тому — 28 млн підписаних декларацій із сімейними лікарями (більше 50% населення). За такий же час, наприклад, у Польщі тільки 30% населення обрали собі сімейного лікаря — і це вважали дуже добрим результатом. Думаю, що решта населення підпише декларації у міру виникнення у них потреби звернутися до лікаря. Адже неподання декларації не означає, що людина позбавлена медичної допомоги і їй відмовлять.

Чому реформу почали з первинки

Насправді весь світ переходить до профілактики та доктрини збереження здоров’я, а не лікування. А це рівень первинної медицини.

Світ змінився: змінилися відносини між людьми і ставлення до обмеженості ресурсів. З’являються високі технології, в тій же медицині. Сьогодні люди живуть зі штучним серцем, займаються професійно спортом із протезами кінцівок, штучні інтелекти вже частково замінюють непрацюючі органи людини. Спеціалізована медицина стає все якіснішою і водночас — дорожчою.

Інвестувати в первинну медицину вигідніше, ніж у спеціалізовану. Цим шляхом розвитку йдуть медичні системи найуспішніших країн світу.

А можливо, страхова медицина краща

Іноді ще згадують систему Бісмарка. Вона прижилася в країнах з доброю дисципліною і навіть там зазнавала різних етапів розвитку. У тій же Німеччині є приватне і державне страхування. Усі працездатні платять майже 15% від зарплати в лікарняну касу, яка і погашає вартість лікування людини. Чи готові у нас роботодавці і працівники витримати збільшення податку ще на 15%? Звісно, ні. Ця ідея в наших умовах утопічна, а розмови про неї — популізм.

Тим паче, коли реформа первинної медицини в Україні стартувала за британською моделлю: кожен громадянин уже заплатив податки (від доходу, ПДВ), і частина з них вже йде на охорону здоров’я. Ці кошти збираються в руках одного страховика — державного (йой же НСЗУ). Це і є страхова медицина. Просто за такого підходу застрахований абсолютно кожен.

Що буде з реформою за нової команди МОЗ

Реформу первинної медицини категорично не можна міняти, як і дозволяти чиновникам впливати на управлінські рішення керівництва лікарні (наприклад, зарплати лікарів). Медзаклади вже отримали автономію (змінили свій статус із бюджетної установи на комунальне неприбуткове підприємство) і в боротьбі за пацієнта починають серйозні трансформації підходів до надання медичної допомоги загалом. Це питання кількох років і невтручання влади.

Другий етап змін буде складнішим, адже на 2020 рік заплановано старт реформи спеціалізованої медичної допомоги (так званих вторинки і третинки: поліклініки, лікарні, шпиталі тощо). Тут теж поступово з’явиться принцип «гроші йдуть за пацієнтом»: пацієнт обирає лікарню — отримує послугу — лікарня виставляє рахунок за цю послугу НСЗУ — НСЗУ її оплачує. Не буде достатньої кількості послуг на рік — лікарня не отримає контракт із НСЗУ на наступний і залишиться без фінансування. Пацієнт, який отримав неякісну медичну допомогу, але заплатив за це втридорога в кишеню лікаря — шукатиме іншу медичну установу. Ту, яка бореться за цільове програмне фінансування, у якої кращі умови, лікарі та сервіс. Таким чином пацієнт, вибираючи медичний заклад, буде приводити за собою туди гроші національного страховика (НСЗУ).

Проблеми, які доведеться вирішити новій владі, дві: тотальне нерозуміння правил гри і корупція.

Багато медустанов уже автономізувалися і формально готові до переходу на нову систему фінансування. Проблема, яку ми зараз бачимо, в тому, що ні головні лікарі, ні лікарі, ні місцеве самоврядування — не розуміють, як це працюватиме. Потрібні зрозумілі правила гри і дорожня карта. Якими стресовими не були б для них ці зміни, якщо вони будуть розуміти рамкові умови, алгоритм, графік і що за чим — зміни відбудуться.

Є також ризики, пов’язані з опором тіньового ринку. За неофіційною статистикою, приблизно 80% медичних послуг в Україні перебувають у тіні. Люди банкрутують, продають майно, рятуючи здоров’я своє або членів сім'ї. І це недружнє, не пацієнторієнтоване середовище, з відсутністю будь-яких гарантій якості. З цим ми постійно стикаємося в судах у спорах пацієнтів і клінік. Пацієнт не захищений, а лікар не має нормальної системи обмежень і працює за копійчану зарплату в установі, яка мало чим йому допомагає (немає сучасного обладнання, сучасних підходів, свободи прийняття клінічних рішень) і т. д. Це ситуація, яка повинна змінитися невідкладно. Тому відкладати старт реформи на вторинному ринку немає сенсу — це просто затягування процесу.

Що можна зробити вже сьогодні

Багато чого буде залежати від усвідомленої поведінки самих пацієнтів і від активності НСЗУ в контролі якості медичних послуг. Та й настав час усвідомити, що власниками переважної більшості медичних установ є місцева влада. Саме вона повинна вирішити, чи потрібна ця лікарня нашій громаді/місту. Або потрібен, наприклад, реабілітаційний центр або центр паліативної допомоги. Варто дослідити потреби населення і змінювати медустанову згідно з ними. Для цього сьогодні є і фінансові, і експертні ресурси.

Роль держави — заплатити за медичну послугу. А роль місцевої влади — вирішити, чи потрібна ця лікарня і якою вона має бути. Це повинно відбутися незалежно від того, що скажуть МОЗ і комітет з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування при Верховній раді. Це питання власності і питання задоволення потреб громади.

Місцевій владі та керівникам лікарень час уже почати партнерський діалог. І якщо ресурсу місцевої ради недостатньо — залучати пацієнтські організації, створювати при лікарнях опікунські ради з представників громади і бізнесу, щоб розширити число джерел фінансування (ввести платні послуги, залучати донорів, меценатів, цільове фінансування з місцевого бюджету різних програм, реалізувати спільні проекти з іншими медичними закладами тощо).

Успіх змін залежить від того, наскільки нам усім не все одно, наскільки для нас важливі наші потреби і права і чи готові ми за них боротися. Медреформа дає нам такі можливості і ми повинні ними скористатися.

Тетяна Гавриш