Клінічні рекомендації з лікування порушення сну в літньому і старечому віці

Проблема порушень сну у людей похилого тривалий час залишалася без уваги, незважаючи на почастішання скарг на поганий сон і збільшення споживання снодійних. За даними ряду епідеміологічних дослідженьнаселення старших вікових груп (65 років і старше), до 35% літніх і старих виявляють проблеми, пов'язані зі сном. Незадоволеність сном відзначається у 25% чоловіків і 50% жінок літнього віку. Більше 25% пацієнтів пізнього віку регулярно або часто вживаютьснодійні засоби. Порушення сну виступає одним із чинників в оцінці якості життя літніх людей.

Основні прояви порушень сну у людей похилого віку:

- Наполегливі скарги на безсоння;

- Постійні труднощі засинання;

-поверхневий і переривчастий сон;

- Наявність яскравих, множинних сновидінь, нерідко тяжкого змісту;

- Ранні пробудження;

- Відчуття тривожного занепокоєння при пробудженнях;

- Утруднення абонеможливість заснути знов;

- Відсутність відчуття відпочинку від сну.

Літні пацієнти з диссомнічних розладами пробуджуються частіше в перші години сну, більш тривожні, схильні перебільшувати тривалість періоду засинання і применшуватитривалість сну.

Основні причини порушень сну у літніх і старих

У пізньому віці найчастіше визнається мультифакторна природа порушень сну, взаємодія психосоціальних, медичних та психогенних чинників упоєднанні з органічної мозковою дисфункцією. Однак сучасна систематика порушень сну передбачає їх підрозділ на первинні та вторинні.

До первинних порушень сну у людей похилого відносяться нічний міоклонус, нічний синдром неспокійних ніг і нічне апное (із затримкою дихання уві сні і наступним пробудженням). Слід зазначити, що нічне апное взагалі більш характерно для пізнього віку або частішає з віком. Зазвичай цьому передує тривалий період хропіння уві сні, а потім приєднується апное.Загальновідомо, що цей синдром спостерігається переважно у огрядних чоловіків у другій половині життя, проте нерідко зустрічається і у жінок в старості.

Вторинні порушення сну обумовлені соматичними захворюваннями, неврологічними ураженнями,психічними розладами, при яких диссомнические розлади є симптомом цих захворювань. Найбільш часто це серцево-судинна патологія (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця), коли має місце нічна артеріальна гіпертензія,нічні напади стенокардії. Нерідко порушення сну виникають у хворих серцевою недостатністю при неадекватній терапії цього стану, причому корекція терапевтичної тактики серцевої недостатності дозволяє регулювати і порушення сну. асстройство снуможе бути викликане почастішанням нічних нападів бронхіальної астми або загостреннями хронічної обструктивної хвороби легень, різними больовими синдромами, в літньому і старечому віці частіше всього при поліостеоартрозі. Порушення сну можуть бути симптомомендокринної патології (тиреотоксикоз, цукровий діабет). Переривчастий сон обумовлений ніктурія у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Синдром неспокійних ніг, що супроводжується порушенням засипання, може бути і вторинним (В12 дефіцитна анемія,хронічна ниркова недостатність, діабетична полінейропатія та ін.) Передуючи засипанню, тяжкі відчуття в гомілках і стопах змушують хворих здійснювати рухи ногами або ходити, поновлюються при укладенні в ліжко і проходять тільки в доситьглибокому сні. Для розладів сну, пов'язаних з соматичною патологією, найбільш характерні поверхневий сон і часті пробудження, а не труднощі засинання. У цих ситуаціях першорядну важливість має адекватна терапія основного захворювання, а застосуванняпрепаратів зі снодійним дією виправдано тільки при безуспішності вжитих заходів і з урахуванням строгих протипоказань до призначення психотропних препаратів.

У неврологічній практиці розлади сну детально вивчені при органічних ураженнях ЦНС,залучають структури, що забезпечують ініціацію і підтримання сну, ураженнях периферичної нервової системи (при вертеброгенних захворюваннях, полінейропатія та ін), а також при неврогенних астенічних станах.

Серед усіх вторинних порушень сну впізньому віці дві третини припадає на психічні порушення і захворювання. Найбільш часто розлади сну є симптомом депресивних станів різного генезу, як ендогенних, так і невротичних, судинних. При цьому навіть неглибокі депресії (легкого тапомірного ступеня вираженості), як правило супроводжуються діссомніей. Спостерігаються депресії, при яких розлад сну є провідним і визначає клінічну картину стану, в той час як власне депресивні симптоми виявляються лише при ретельномурозпиті. Неглибокі депресії особливо часті в соматичної практиці, але далеко не завжди діагностуються, часто через маскування депресивних розладів соматичними скаргами і симптомами або інших проявів атипії.

Депресивні хворіз порушенням сну часто скаржаться на безсоння. При расспросе виявляються як труднощі засинання, так і характерні ранні пробудження з неможливістю знову заснути, тривожне занепокоєння при нічному пробудженні, тяжке душевний стан в ранні ранкові години.Саме депресивним хворим властиво відсутність почуття сну, нерідко формується нав'язливий страх перед настанням ночі і безсонням.

Серед психіатричних ситуацій з порушеннями сну можуть бути стану, коли хворі не пред'являють скарги,однак мають місце виражені порушення сну (станом збудження при психозах, маніакальних або гіпоманіакальних станах, деліріозних розладах токсичного і судинного генезу), а також при деменція пізнього віку. В останньому випадку нерідкоспостерігається інверсія сну з нічним метушливим неспання і денною сонливістю. Подібна клінічна ситуація особливо важка і в умовах стаціонару і при домашньому догляді за дементних хворими.

У геріатричної практиці особливо важливо враховуватиможливість ятрогенної безсоння. За прямим фармакологічному механізму порушення сну можуть викликатися такими лікарськими препаратами:

- Психотропні засоби (антидепресанти, психостимулятори, ноотропи);

- Гіпотензивніпрепарати (клонідин, b-блокатори);

- Антиаритмічні засоби;

- Бронхолитические препарати (іпратропіум бромід, тербуталін, сальбутамол, теофіллінових препарати);

- Гормональні препарати (глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони,прогестерон);

- Деякі антибіотики (хінолони);

- Гіполіпідемічні засоби (статини, фібрати, холестирамін);

- Антипаркінсонічні препарати (леводопа, селегілін);

- Серцеві глікозиди (при їх передозування);

- Протипухлинні препарати;

- Протикашльові засоби.

Порушення сну можуть викликати очні краплі, що містять b-блокатори, і краплі в ніс, які мають у своєму складі симпатоміметики. Внаслідок непрямого фармакологічногомеханізму можуть виникати порушення сну при прийомі діуретиків (у тому числі і внаслідок страху нетримання), антидіабетичних засобів (поліурія, гіпоглікемія та ін.)

Виявлення основної причини безсоння, а також уточнення особливостей порушення сну поосновними параметрами (час засинання, тривалість сну, нічні пробудження, наявність і характер сновидінь, оцінка якості сну і якості пробудження) необхідно не тільки в діагностичних цілях, але й важливо для вибору методів і засобів терапії.

Основні принципи ведення літніх хворих бессоницей:

- Виявлення причини безсоння з можливою корекцією;

- Навчання пацієнтів, рекомендації щодо оптимізації процесу засинання;

- Медикаментозна терапія.

Першоюзавданням лікаря є диференційна діагностика порушень сну у хворих похилого та старечого віку, уточнення основних проявів діссомніі і тільки після цього прийняття заходів терапевтичного втручання.

Навчання пацієнтів, які страждаютьбезсонням, зводиться до наступних рекомендацій:

- Необхідність лягати спати тільки при настанні потреби до сну;

- Перехід із спальні в іншу кімнату для читання при неможливості заснути після 15-20 хвилин перебування в ліжку іповернення в спальню при знову з'явилася потреби до сну. Мета подібного маневру полягає в тому, щоб спальня ассоцірованного саме зі сном, а не з безсонням;

- Вставання вранці з ліжка в один і той же час незалежно від тривалості снуминулої ночі;

- Уникнення сну в денний час або зведення його до мінімуму (не більше 30 хвилин при потребі до сну);

- Обмеження перебування в ліжку тільки під час сну;

- Відхід до сну в один і той же час, уникнення надмірнихвражень у вечірній час, переїдання, тонізуючих напоїв і т.п.

Основні принципи медикаментозної терапії безсоння:

- Наявність свідчень до лікарської терапії безсоння;

- Призначення низьких ефективних доз;

- Вибір препарату з оптимальними фармакокінетичними властивостями;

- Переривчаста терапія (2-3 рази на тиждень);

- Короткочасне застосування лікарських препаратів (3-4 тижні);

- Поступова відміна гіпнотіков;

- Моніторинг хворих під час лікування і після припинення прийому гіпнотіка.

Медикаментозному лікуванню підлягають тільки стану з довгостроково існуючим порушенням сну. Транзиторні епізоди діссомніі не вимагають лікарських призначень, також як іфізіологічні зміни характеру сну у літніх і старих.

Первинні порушення сну вимагають диференційованого підходу в лікуванні. Якщо при міоклонус можуть бути корисні транквілізатори, то при апное уві сні ці препарати не показані, так як вони можутьпосилити розлади дихання. Певний ефект досягається при призначенні ціклопіролонов (зопіклон, золпідем).

Основні принципи терапевтичної корекції вторинних порушень сну зводяться до активного і адекватного лікування основного захворювання(Соматичного, неврологічного психічного) симптомом якого є порушення сну, корекції лікарської терапії при ятрогенних діссомнія.

Якщо раніше для лікування депресивних розладів традиційно застосовувалася комбінована терапіяантидепресантами і транквілізаторами, в тому числі гіпнотікамі, то в даний час в практику впроваджено новітні антидепресанти (міртазапін, міансерін), що мають властивості поліпшення сну і не потребують додаткового призначення транквілізаторів-гіпнотіков.

У випадках ятрогенної діссомніі, природно, необхідно переглянути дози застосовуваних препаратів, потенційно відповідальних за порушення сну; корисно маневрування режимом прийому препаратів протягом доби і т.п., тобто бажано зробити всеможливе, щоб обійтися без додаткових призначень психотропних засобів.

При призначенні літнім транквілізаторів, у тому числі зі снодійним дією, дози препаратів повинні бути знижені у два рази в порівнянні з використовуваними в молодому і середньомувіці, а курси терапії не повинні перевищувати необхідної тривалості, перериватися своєчасно при досягненні ефекту або змінюватися прийомом ліків в непостійному режимі.

Вибір препарату для лікування порушень сну

Для медикаментозного лікування порушень сну у пацієнтів похилого та старечого віку в даний час уникають призначення гіпнотіков першого покоління (тобто барбітуратів) через високий ризик пригнічення дихання уві сні.

Найбільш широке застосування влікуванні вторинних порушень сну знаходять бензодіазепіновие похідні або гіпнотікі другого покоління. При їх призначенні слід виходити з переважаючих особливостей порушень сну та інформації про фармакокінетичні властивості препаратів, в першу чергу, про часїх напіввиведення з організму. Залежно від цього препарати діляться на три групи:

- Препарати короткої дії (до 6:00);

- Препарати середньої тривалості дії (до 12:00);

- Препарати тривалої дії(Більше 12:00).

Препарати короткої дії (мідазолам, триазолам, флуразепам) призначаються при виражених труднощі засинання. Нерідко для полегшення засипання використовують транквілізатори без снодійного дії (оксазепам, тофізопам, темазепам,діазепам), які знімають відчуття внутрішньої напруги та легкої тривожності, полегшуючи тим самим засипання за рахунок седативного ефекту. Не залишаючи сонливості, вони все ж можуть бути причиною денний м'язової розслабленості.

Бензодіазепіновиегіпнотікі середньої тривалості дії (бромдігідрохлорфеніл бензодіазепін, темазепам) показані для поліпшення засинання, досягнення більшої глибини сну, ліквідації частих нічних пробуджень. Слідові реакції після їх прийому нерідкі у вигляді ранкової сонливості,міорелаксації.

Бензодіазепіновие препарати з тривалим періодом напіввиведення застосовуються у хворих з порушеннями засипання, поверхневим сном і ранніми пробудженнями. Ці препарати істотно поліпшують характеристики сну, але найбільшою міроюзалишають після себе слідову сонливість протягом дня, підвищуючи тим самим ризик небажаних ефектів при тривалому застосуванні.

У геріатричної практиці при призначенні бензодіазепінових препаратів пацієнтам з порушеннями сну доводиться маневруватиміж ефективністю препаратів більш тривалої дії з ризиком їх накопичення в старечому організмі і більш безпечними у цьому відношенні препаратами з коротким періодом напіввиведення, але зі значно більшою частотою виникнення розладів сну при їхскасуванню. Тактично лікувальні прийоми включають також зміну препаратів, переривчастий прийом, зниження дози.

З урахуванням вимушеної поліпрагмазії у літніх хворих з множинноюсоматичною патологією неминуче виникає проблема лікарської взаємодії, зокрема, взаємодії бензодіазепінових препаратів з іншими лікарськими засобами при одночасному їх призначенні літнім і старим:

- Посилення гіпотензивного ефекту клонідину, інгібіторів АПФ;

- Ризик підвищення артеріального тиску при одночасному введенні теофіллінових препаратів;

- Гнітючий ефект на ЦНС при одночасному застосуванні з b-блокаторами;

- Збільшення концентраціятранквілізатора (мідазоламу) в сироватці при сочетнном застосуванні з блокаторами кальцієвих каналів;

- Збільшення концентрації серцевих глікозидів в сироватці;

- При поєднанні з циметидином, омепразолом підвищується концентраціябензодіазепінів в сироватці;

- При прийомі антикоагулянтів (варфарин) відзначається іноді підвищення протромбінового часу;

- Посилення гіпоглікемічного ефекту при одночасному застосуванні з антидіабетичними препаратами;

-макроліди уповільнюють метаболізм алпразоламу, навпаки, рифампіцин, за деякими даними, має здатність прискорювати метаболізм діазепаму. Ізоніазид пригнічує метаболізм діазепаму.

Побічні ефекти бензодіазепінів

Що стосуєтьсяпроблеми побічних ефектів лікування порушень сну бензодіазепіновими похідними, то такі з них, як міорелаксація і слідова сонливість, добре відомі лікарям (зазвичай не пропускається і основне протипоказання - діагноз міастенії або міастенічні синдрому).Як показує досвід, поява небажаних ефектів змушує самих пацієнтів з сохранной критикою відмовлятися від прийому препаратів, знижувати дозу, урежает прийом або вдаватися до альтернативних методів лікування розладів сну. Менша обізнаність у лікарів загальноїпрактики зазвичай є відносно помірного гнітючої дії на дихальний центр, особливо при хронічної обструктивної хвороби легень, можливості появи запорів при прийомі клоназепама, бромдігідрохлорфеніл бензодіазепіну. Слід також мати на увазі можливість зниження скорочувальної функції міокарда, нерізко артеріальної гіпотензії.

Небажані наслідки застосування транквілізаторів-гіпнотіков у хворих похилого та старечого віку:

- Надмірна седация;

-міорелаксація;

- Порушення рівноваги, падіння;

- Розлади концентрації уваги;

- Посилення дісмнестіческіх розладів.

В цілому застосування бензодіазепінів при порушеннях сну у літніх і старихдосить безпечно, і це добре відомо практикуючим лікарям.

Медикаментозна залежність

Природну заклопотаність як у лікарів, так і у самих пацієнтів викликає проблема виникнення медикаментозної залежності. Аж ніяк неігноруючи цю проблему, слід визнати, що в своїх виражених клінічних проявах, тобто з розвитком психічної та фізичної залежності, ознаками підвищення толерантності, потреби у збільшенні дози і важкими проявами синдрому відміни, цеспостерігається у літніх і старих вкрай рідко. позов залежності підвищується при наявності пристрасті до алкоголю в минулому або зберігається до старості. Звичайно ж мова йде про побоювання, пов'язані з тривалим або постійним прийомом однієї і тієї ж дози однократно передсном. Клінічні спостереження показують, що стосовно цих випадків не цілком правомірно використовувати поняття токсикоманія. уководствуясь принципами курсового лікування обмеженої тривалості, у ряді випадків можна визнати достатньо безпечним і тривалевживання препаратів з метою поліпшення якості життя пацієнтів пізнього віку.

Гіпнотікі нового покоління

В останні роки можливості ефективної і безпечної терапії порушень сну у пацієнтів похилого та старечоговіку значно розширилися завдяки розробці і впровадженню в практику гіпнотіков третього покоління, до яких належать похідні циклопіролонів (зопіклон, золпідем). Ці препарати виявляють істотне переваги як у проявах снодійногоефекту, так і в майже повній відсутності негативних наслідків терапії, а також в особливостях застосування. Внаслідок більш високої вибірковості впливу на бензодіазепінових рецепторів лікарські препарати цієї групи забезпечують сон, найбільшнаближається до фізіологічного. Снодійний ефект настає скоро через швидке всмоктування препаратів, у зв'язку з чим рекомендується прийом ліків перед сном, вже лежачи в ліжку. Короткий період напіввиведення гіпнотіков цього ряду робить їх показаними першвсе при порушеннях засипання. З іншого боку, ці фармакокінетичні особливості перешкоджають кумуляції діючого агента і його метаболітів в організмі літніх хворих, що позитивно позначається на переносимості і відсутності післядії снодійного нанаступний день. Єдиний спостерігається нерідко небажаний ефект виявляється у скаргах на гіркота в роті, що диктує необхідність зниження дози з 1 таблетки (75 мг) до 1/2 таблетки. Спеціальне вивчення динаміки стану когнітивних функцій не виявилоознак їх погіршення (за шкалою ММSE) при місячної тривалості курсу лікування. При досягненні терапевтичного ефекту не відзначається істотних проблем із закінченням строків терапії. В даний час препарати цієї групи (зопіклон, золпідем) розглядаються вякості препаратів першого вибору для лікування порушень сну різного генезу у геріатричного контингенту пацієнтів.

Вплив транквілізаторів на когнітивні функції літніх

У геріатричної практиці постає ще одне питання,а саме про вплив прийому транквілізаторів, у тому числі з снодійним дією, на когнітивні функції старіючих пацієнтів. Відомо, що ці лікарські засоби можуть знижувати концентрацію уваги, а за деякими даними, і впливати на мнестичні здібності,послаблюючи їх. позов розвитку когнітивного зниження більш актуальне при тривалому застосуванні неодноразового протягом дня прийому транквілізаторів і, як показує досвід, навряд чи серйозно обгрунтований при прийомі мінімальних доз цих препаратів перед сном. Однак при наявностіознак когнітивного зниження з розладами концентрації уваги і мнестичними порушеннями призначення транквілізаторів навіть тільки з метою налагодження сну повинен бути строго обмежена і в часі, і в використовуваної дозі, тим більше, що у літніх і людей похилого віку здементірующімі захворюваннями і порушеннями сну це не приносить бажаного ефекту.

Досить часто практикується призначення амітриптиліну літнім пацієнтам зі скаргами на безсоння з урахуванням побічної ефект цього препарату у вигляді сонливості, а також йогопротівотревожних властивостей. Однак, як показує практика, при цьому рідко беруться до уваги протипоказання до прийому амітриптиліну (глаукома, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, кардіальна патологія з порушенням ритму) і зовсім не враховуєтьсяхолінолітичних ефект при тривалому застосуванні з ризиком посилення когнітивних розладів у літніх і людей похилого віку з порушеннями пам'яті.

Порушення сну у хворих деменцією

Спеціальних терапевтичних підходів вимагаютьпорушення сну у хворих деменцією пізнього віку (альцгеймеровского типу, судинної, поєднаної сосудістоатрофіческой), а також порушення сну в клініці деліріозних розладів, найчастіше судинного генезу. У цих випадках дементних хворі майже ніколи самі не скаржаться на безсоння. Пацієнти з церебрально-судинною патологією нерідко повідомляють про незвичайно яскравих снах болісного або фантастичного змісту. Слід мати на увазі, що ці прояви можуть бути продромом судинного делірію, а своєчасна корекція лікарської терапії може запобігти розвитку сплутаності.

У дементних хворих розлади сну обумовлені порушенням добового ритму у вигляді інверсії сну з пильнування в нічний час і сонливістю вдень. Як правило, ці стани супроводжуються дезорієнтацію, неспокійним поведінкою, метушливістю, «зборами в дорогу», в'язанням вузлів з постільної білизни, витягом речей з шаф і т.п. тобто проявами поведінкових розладів, характерних для деменцій пізнього віку. При деліріозних станах судинного генезу психічні порушення наростають у вечірній час, вночі виникає або посилюється сплутаність, хворі не сплять, рухово порушені, нерідко відчувають обмани сприйняття (ілюзії, галюцинації). Ці стани з вираженими порушеннями сну вкрай ускладнюють ведення хворих у стаціонарі (як і догляд в домашніх умовах) і нерідко є причиною стресогенних розладів у родичів дементних хворих і персоналу відділень по догляду. Застосування транквілізаторів-гіпнотіков і гіпнотіков третього покоління, як правило, малоефективне у хворих з деменцією або сплутаністю. Більше того, добре відомий парадоксальний ефект з посиленням порушення при їх використанні. У цих випадках найбільш виправдане лікування малими дозами нейролептиків. Найкращий ефект і безпека застосування забезпечується при призначенні сучасних препаратів з групи атипових антипсихотики (рисперидон 05-1 мг, кветиапин 25-100 мг, оланзапін 25-5 мг). При відсутності можливості їх придбання використовується з достатнім ефектом галоперидол в краплях (до 5-10 крапель), періціазін в краплях (3-5 крапель), тіоридазин 25-50 мг перед сном. Однак ці призначення є лише тимчасовим доповненням до основної нейротрансмітерні або вазоактивний терапії.

Д.м.н. Н.М. Михайлова