Порушення сну і неспання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Майже половина дорослого населення страждає порушеннями сну, між тим хронічне недосипання призводить до емоційних розладів, проблем з пам’яттю, розладу тонких рухових навичок, зниження працездатності і підвищеного ризику дорожньо-транспортного травматизму. Порушення сну також вносять свій внесок у серцево-судинну захворюваність і смертність.

Найбільш поширеними видами порушення сну є інсомнія і патологічна денна сонливість (ГДС). Інсомнія — це порушення засинання та для підтримання сну або відчуття неякісного сну. ГДС характеризується тенденцією до засипання в денні години, тобто в період неспання в нормі. Інсомнія і ГДС є не самостійними захворюваннями, а симптомами різних захворювань, пов’язаних з порушенням сну. Терміном «парасомнії» позначають ряд різних станів, що виникають у сні або пов’язаних з ним.

Фізіологія сну

Існує дві фази сну: фаза сну без швидких рухів очей [фаза сну без БДГ, також фаза повільного сну, або NREM (поп rapid eye movements) сна і фаза сну з швидкими рухами очей (фаза сну з БДГ), також фаза швидкого сну, фаза парадоксального сну, або REM (rapid eye movements) сну. Обох фаз властиві відповідні фізіологічні зміни.

На повільний сон (без БДГ) припадає 75-80 % загального часу сну у дорослих. Він складається з чотирьох стадій за наростанням глибини сну, а стадії циклічно повторюються 4-5 разів за ніч (див. рис. 215-1). На ЕЕГ у I стадії спостерігається дифузне уповільнення електричної активності з появою 9 (тета) — ритму частотою 4-8 Гц, а в III і IV стадіях — 5 (дельта) — ритму частотою 1/2-2 Гц. Повільні, обертальні рухи очей, які характеризують неспання і початок I стадії, зникають в наступних стадіях сну. Також знижується м’язова активність. Стадії III і IV є стадіями глибокого сну з високим порогом пробудження; пробуджений на цій стадії сну людина характеризує його як «сон високої якості». Після фази повільного сну починається фаза швидкого сну (з БДГ), відрізняється швидкою низьковольтної активністю на ЕЕГ і м’язової атонією. Глибина і частота дихання в цій фазі сну непостійні, характерні сновидіння.

Індивідуальні потреби в тривалості сну варіюють у широких межах — від 4 до 10 год протягом доби. Новонароджені більшу частину дня проводять уві сні; з віком загальний час і глибина сну мають тенденцію до зниження, і сон стає переривчастим. У старих людей IV стадія сну може взагалі бути відсутнім. Подібні зміни нерідко супроводжуються патологічною денною сонливістю і стомлюваністю з віком, але їх клінічна значущість невідома.

Обстеження

Анамнез. Необхідно оцінити тривалість і якість сну, зокрема уточнити час відходу до сну, ла-тентность сну (проміжок часу від моменту укладання в ліжко до моменту засинання), час ранкового пробудження, число пробуджень за ніч, кількість і тривалість епізодів денних засыпаний. Ведення індивідуального журналу сну дозволяє зібрати більш достовірну інформацію. Завжди потрібно уточнювати обставини перед відходом до сну (зокрема, прийом їжі або алкоголю, фізична або розумова активність), а також з’ясувати, чи не призначені (або скасовані) пацієнту будь-які лікарські препарати, дізнатися про ставлення пацієнта до алкоголю, кофеїну, куріння, про рівень і тривалості фізичного навантаження перед сном. Повинні бути відзначені психічні симптоми, зокрема депресія, тривога, манія і гипомания.

Слід чітко розділяти утруднене засипання і власне порушення сну (труднощі з підтриманням сну). Утруднене засипання характерно для синдрому пізнього засинання (також синдрому відстроченого настання фаз сну, затримки фази сну), хронічної психофізіологічної інсомнія, неадекватною гігієни сну, синдрому «неспокійних ніг» або фобій у дитинстві. Труднощі з підтриманням сну зазвичай супроводжують синдром раннього засипання, депресію, синдром центральних апное уві сні, синдром періодичних рухів кінцівок у сні або старіння.

Вираженість патологічної денної сонливості характеризують, виходячи з результатів оцінки ситуацій, що привертають до засипанню. Одним з популярних ситуаційних оціночних інструментів є шкала сонливості Эпуорта; сума балів 10 свідчить про патологічну денної сонливості.

Слід з’ясувати у пацієнта специфічні симптоми, пов’язані з порушенням сну (наприклад, хропіння, переривчасте дихання, інші респіраторні розлади в нічний час, надлишкові руху і посмикування кінцівок); можливо, більш точну характеристику нічних симптомів пацієнта дадуть подружжя або інші члени сім’ї.

Необхідно дізнатися, чи є в анамнезі такі захворювання, як ХОЗЛ або бронхіальна астма, серцева недостатність, гіпертиреоз, гастроезофагеальний рефлюкс, неврологічні захворювання (зокрема, рухові і дегенеративні розлади) і будь-які захворювання з больовим синдромом (наприклад, ревматоїдний артрит), які можуть порушувати сон.

Шкала сонливості Эпуорта

Ситуація

• Ви сидите читаєте і
• Ви дивитеся телевізор
• Ви сидите в публічному місці
• Ви їдете в машині як пасажир протягом 1 год
• Ви прилягли відпочити після обіду
• Ви сидите і розмовляєте з кимось
• Ви спокійно сидите після обіду (без алкоголю)
• Ви сидите в машині, зупинившись на кілька хвилин на дорозі

У кожній ситуації ймовірність засипання оцінюється пацієнтом як «ні» — 0, «легка» — 1, «помірна» — 2 або «висока» — 3. Сума балів 10 свідчить про патологічну денної сонливості.

Фізикальне обстеження. Фізикальне обстеження спрямоване переважно на виявлення симптомів, характерних для синдрому обструктивного апное уві сні, зокрема ожиріння з переважним розподілом жирової тканини в області шиї або діафрагми; гіпоплазії нижньої щелепи і ретрогнатии; закладеності носа; збільшення мигдалин, мови, м’якого неба, гіперплазії слизової оболонки глотки. Грудну клітку оглядають на наявність кіфосколіозу і стридорозного дихання.

Необхідно звернути увагу на наявність симптомів правошлуночкової недостатності. Повинно бути проведено ретельне неврологічне обстеження.

Інструментальні дослідження. Додаткові дослідження необхідні, коли клінічний діагноз сумнівний або коли ефективність призначеного лікування незадовільна. Пацієнтам з очевидними проблемами (наприклад, з характерним габітусом, що знаходяться в стресовій ситуації, які працюють у нічну зміну) додаткові дослідження не потрібні.

Полисомнография показана для виключення таких порушень, як синдром обструктивного апное під час сну, нарколепсія або синдром періодичних рухів кінцівок у сні. Полисомнография охоплює моніторинг таких параметрів, як ЕЕГ, руху очей, ЧСС, ЧД, насичення крові киснем, м’язовий тонус і активність під час сну. Для реєстрації аномальних рухів під час сну використовують відеозапис. Полисомнография у типових випадках виконується в лабораторіях сну. Обладнання для використання в домашніх умовах поки ще малодоступні.

За допомогою тесту множинного латентності сну (МТЛС, для оцінки сонливості в денний час) оцінюють швидкість засинання при п’ятикратних полісомнографіческіх дослідженнях, розділених двогодинними перервами. Пацієнта поміщають у темну кімнату і просять заснути; процес засипання і стадії сну (включаючи фазу швидкого сну) реєструють на полисомнографе. А в тесті на неспання пацієнта, навпаки, просять не засипати в тихій кімнаті. Тест на неспання, імовірно, є більш точним методом оцінки схильності пацієнта до засипання в денний час.

Пацієнтам з ПДС додатково досліджують функцію нирок, печінки і щитовидної залози.

Лікування порушення сну і неспання

Специфічні порушення підлягають корекції. В першу чергу потрібно забезпечити належну гігієну сну, недотримання якої і є причиною порушень сну, а корекція — часто єдиним необхідним лікувальним заходом для усунення легких порушень сну.

Снодійні препарати. Загальні рекомендації щодо застосування снодійних препаратів спрямовані на мінімізацію зловживання, неправильного застосування та звикання.

Всі снодійні препарати впливають на ГАМК-енергічні рецептори і пролонгують інгібіторні ефекти ГАМК. Препарати розрізняються в основному за тривалістю дії (період напіввиведення) і часу до настання терапевтичного дії. Препарати короткої дії показані при порушеннях засипання. Препарати з більш тривалою дією рекомендуються при наявності проблем з підтриманням сну. Післядію цих препаратів протягом дня легше переноситься, особливо після тривалого прийому та літніми особами. Якщо на тлі прийому снодійних з’являється надмірна седація, порушення координації та інші симптоми післядії в денний час, слід уникати діяльності, що вимагає підвищеної уваги (наприклад, водіння), а також знизити дозу препарату, відмінити препарат або замінити його на інший за показаннями. Спектр побічної дії снодійних включає амнезію, галюцинації, розлад координації і падіння.

Снодійні призначають з обережністю особам з дихальною недостатністю. Слід пам’ятати, що у літніх будь-снодійний препарат, навіть у малих дозах, може викликати дисфорію, збудження або посилення делірію і деменції.

Заходи щодо поліпшення сну

 

Захід

Виконання

Регулярний режим сну

Відхід до сну і особливо пробудження в один і той же час щодня, включаючи вихідні. Не рекомендується надмірно перебувати в ліжку.

Обмеження часу перебування у ліжку

Обмеження часу перебування в ліжку покращує сон. Якщо не вдається заснути протягом 20 хв, слід встати з ліжка і повернутися, коли знову з’явиться сонливість. Постіль використовується тільки за призначенням — для сну, але не для читання, вживання їжі, перегляду телевізійних програм.

Відмова, по можливості, від сну в денний час. Винятки допустимі лише для осіб, які працюють позмінно, літніх і страждають нарколепсією

Сон у денний час посилює порушення нічного сну у хворих инсомнией. Як правило, денний сон знижує потребу в стимуляторах у хворих нарколепсією і покращує працездатність вулиць, які працюють позмінно. Денний сон кращий в один і той же час, його тривалість не повинна перевищувати 30 хв.

Дотримання ритуалів перед відходом до сну

Виконання перед відходом до сну звичних повсякденних дій — чищення зубів, умивання, установки будильника, як правило, сприяє засипанню.

Забезпечення зовнішньої обстановки, яка допоможе засинанню

Спальня повинна бути темною, тихою і прохолодною; вона повинна використовуватися тільки для сну. Темряву в кімнаті забезпечують щільні фіранки або спеціальна маска, тишу — беруші для вух.

Підбір зручних подушок

Для більшого комфорту можна підкладати подушки під коліна або під поперек. Велика подушка під коліна рекомендується в ситуаціях, коли біль у спині порушує нормальний сон.

Регулярні фізичні вправи

Фізичні навантаження корисні для здорового сну і зняття стресу, але якщо займатися фітнесом пізно ввечері, ефект може бути зворотним: стимуляція нервової системи перешкоджає розслабленню і засипанню.

Використання прийомів релаксації

Стрес і хвилювання порушують сон. Читання або тепла ванна перед сном можуть допомогти розслабитися. Можна використовувати спеціальні прийоми релаксації, такі як мислене уявлення зорових образів, м’язова релаксація, дихальні вправи. Пацієнти не повинні стежити за часом по годинах.

Відмова від прийому стимулюючих препаратів і діуретиків

Не рекомендується вживання алкоголю або кофеїну, куріння, вживання кофєїнсодержащих продуктів (шоколаду), прийом анорексигенных препаратів і діуретиків незадовго перед відходом до сну.

Користування яскравим світлом під час неспання

Світло під час неспання покращує регуляцію циркадних ритмів.

Тривалий прийом снодійних не рекомендовано в зв’язку з ризиком розвитку звикання (толерантність) та залежності (синдрому відміни), коли раптова відміна препарату може спровокувати безсоння, тривожні стани, тремор і навіть епілептичні припадки. Подібні ефекти характерні для відміни бензодіазепінів (зокрема, тріазоламу). Для зниження негативних ефектів у зв’язку з відміною рекомендується призначати мінімальну ефективну дозу на нетривалий час, поступово знижуючи її перед повною відміною препарату. Препарат нового покоління середньої тривалості дії эсзопиклон (по 1-3 мг перед сном) не викликає звикання і залежності навіть при тривалому застосуванні (до 6 міс).

Інші седативні препарати. Для індукції і підтримання сну використовують широкий діапазон засобів, які не є класичними снодійними. Популярністю користується алкоголь, що не є вдалим вибором, оскільки тривалий прийом алкоголю у високих дозах призводить до відчуття «розбитості після сну, переривчастого сну з частими нічними пробудженнями, сонливості в денний час. Крім цього, алкоголь порушує дихання уві сні у осіб з синдромом обструктивного апное уві сні. Деяких безрецептурних антигістамінних препаратів (наприклад, доксиламину, дифенингидрамину) також притаманний снодійний ефект, однак їхня дія мало передбачувано, при цьому дуже вірогідні такі побічні ефекти, як резидуальна седація в денний час, стан сплутаності і системні антихолінергічні ефекти, які частіше зустрічаються у літніх.

Рекомендації щодо застосування снодійних препаратів

• Визначення чітких показань і цілей лікування.
• Призначення мінімальних ефективних доз.
• Обмеження тривалості лікування до декількох тижнів.
• Підбір індивідуальних доз.
• Зниження доз при одночасному прийомі депресантів ЦНС або алкоголю і вулиці захворюваннями нирок і печінки.
• Уникнення призначення снодійних особам із синдромом апное уві сні, з історією зловживання снодійними і вагітним.
• Уникання різкої відміни препаратів (замість цього — поступове зниження дози).
• Проведення повторних оцінок ефективності та безпеки лікування.

Низькі дози деяких антидепресантів на ніч можуть також поліпшити сон: наприклад, доксепін 25-50 мг, тразодон 50 мг, триміпрамін 75-200 мг і пароксетин 5-20 мг. Однак до них вдаються, головним чином, коли стандартні снодійні засоби погано переносяться (рідко) або є депресія.

Мелатонін — це гормон епіфіза, секреція якого стимулюється темрявою і пригнічується світлом. Зв’язуючись з однойменними рецепторами в супрахиазмальном ядрі гіпоталамуса, мелатонін опосередковано впливає на циркадний ритм, особливо в початкових стадіях фізіологічного сну. Прийом мелатоніну (зазвичай 0,5-5 мг внутрішньо перед сном) може усунути порушення сну, пов’язані з позмінної роботою, зі збоєм біоритмів при переміщенні в інший часовий пояс, а також при сліпоті, синдромі пізнього засинання і фрагментації сну в літньому віці. Мелатонін потрібно приймати тільки в той час, коли секретується ендогенний мелатонін, в іншому випадку можна лише погіршити порушення сну. Ефективність мелатоніну поки не доведена, при цьому є експериментальні дані про негативну дію мелатоніну на серцево-судинну систему. Наявні в продажу препарати мелатоніну не були схвалені регуляторними органами, отже, вміст у них активної субстанції і її чистота, а також терапевтичні ефекти при тривалому застосуванні невідомі. Рекомендується застосовувати мелатонін під контролем лікаря.