Чи допоможуть українцям американські препарати індійського виробництва вилікуватись від китайського коронавірусу?

Після того, як ви відчиняєте двері аптеки, залишається лише обрати: придбати патентований високоякісний препарат за високою ціною чи спокуситись на дешевший аналог? Розпізнати "фальсифікованого препарата — хамелеона" деколи буває дуже складно, адже він вдало маскується респектабельною упаковкою під виглядом "дієвого" медикаменту, а касир в аптеці і здоровий глузд запевняють, що переплачувати за "розкручену марку" — не найкраща ідея. 

Цим і пояснюється секрет хитрого індійського фокусу: навіщо мізкувати над чимось новим, якщо можна надати десять чи навіть двадцять життів давно знайомому медикаменту, створивши безліч його альтернативних копій. "Наштампувати" тисячі партій і відправити у вільне плавання на ринок за доступною ціною. Головне питання — хто ж буде відповідати за деколи зовсім неочікувані наслідки такої "реінкарнації по-фармацевтичному"?

Чим небезпечні дешеві вакцини?

Температура 38 °С, опухлість ніг, судоми, обезсиленість – лише деякі наслідки "токсичного душу" дешевих вакцин, розсіяний над українським ринком протягом останніх років. Індійська вакцина АКДП, розроблена Serum Institute of India, подавалась нам під соусом гідної альтернативи її французьким та американським дороговартісним аналогам. Пацієнтам гарантувався "короткостроковий неприємний ефект" після проведення процедури, але виробники явно зіронізували: набагато коректніше у даному випадку було б визначення "посттравматичний синдром". Жорстко, проте повністю відповідає дійсності, а точніше численним скаргам малолітніх клієнтів після введення препарату. Виникають сумніви у тому, наскільки готовий сам виробник відповідати за безпечність свого препарату. Для того, щоб перевірити це, потрібна була хоча б мінімальна реакція від влади і її, хоча й запізніло, українці отримали: на ввезення індійської  вакцини у 2018 була накладена заборона. На жаль, продовження історії відбулось за стандартним сценарієм: обмеження на ввезення вакцини через декілька місяців за неголосною згодою всіх зацікавлених сторін зняли.

 Залізний принцип українців "дешево і сердито", помножений на переконання "навіщо переплачувати за відомий бренд" вивів Індію на п'єдестал третього місця за величиною постачання медикаментів у нашу країну. Кредит довіри індійським вакцинам і сиропам — річ не тільки українського, а й глобального масштабу: країна утримує пальму першості в світі, але далеко не за кількістю фармацевтичних патентів чи експортованої медичної продукції, а за обсягом випуску специфічних продуктів масового вживання — дженериків. Уявіть собі, що вживаєте пігулку, де вміст активної речовини на декілька відсотків нижче зазначеної норми чи швидкість засвоєння компонентів людським організмом ледь-ледь менша необхідної? Ось що дуже часто відбувається, коли споживач купує упаковку з незнайомою назвою, але "перевіреними" компонентами. Виробник стверджує, що його продукт безпечний: дженерик позиціонується як продукт, абсолютно ідентичний по складу оригінальній версії медикаменту, лише непатентований і значно дешевший по ціні. Якість дженерика має повністю відповідати міжнародному стандарту GMP (вважається одним з основних в світі, що визначає вимоги до виробництва лікарських засобів, БАДів і навіть продуктів харчування). На перший погляд, чудова бюджетна  альтернатива. 

По факту, саме ті довірливі пацієнти, які придбали піврічний курс таблеток за 13$, купившись на "добросовісні запевнення" індійських виробників, отримують небажані для себе наслідки. Чому саме Індія? Справа в тому, що ця країна входить до п'ятірки країн світу за виробництвом найдешевших ліків, ціни яких на 70%  менші  світових. Привабливе співвідношення "якості і вартості" завжди знайде охочих до економії покупців. Самі ж фармацевтичні компанії мають своє обґрунтування низькій ціні продукції: мовляв, затрати на оплату праці в Індії на 50–55 % менші, ніж у західних країнах при високій кваліфікованості місцевого персоналу і низьких витратах на організацію роботи підприємства (на 40 % дешевше , ніж у європейських країнах). 

Індійська фарма та коронавірус

У самий розпал епідемії коронавірусу хочеш чи ні, але зіграти в індійську фармацевтичну лотерею доведеться: інгредієнти, з яких виробляються противірусні препарати, так злетіли в ціні, що для незабезпечених верств населення єдиним виходом є придбати на удачу дешеве плацебо, аніж брати кредити на купівлю французьких чи американських оригіналів. Після того, як Президент США Дональд Трамп згадав у своєму брифінгу про можливу ефективність протималярійних препаратів хлорохіну і похідного від нього гідроксихлорохіну в лікуванні Covid-19, попит на них різко зріс в усьому світі. За реакцією ринку на досить суб'єктивне твердження президента далеко ходити не доводиться: раніше вихідні інгредієнти, необхідні для випуску протималярійного препарату гідроксихлорохіну можна було придбати за ціною 100$ за кілограм. Тепер же ціна зросла до 1150$. Наприклад, американська фармацевтична компанія Rising Pharmaceuticals підняла ціну на препарат на 98% у період з грудня 2019 року по січень 2020 року. 

Залишається лише здогадуватись, чому Індія раптом вирішила сповільнити хід "фармацевтичної революції" і наклала заборону на експорт гідроксихлорохіну. Зараз ця країна виробляє 70% світових поставок "чудодійного" препарату, а місцеві виробники мають можливість виробляти близько 100 тонн гідроксихлорохіну щомісяця (лише подумайте: такої кількості достатньо для лікування близько 70 мільйонів людей), Будь-які збої у вивезенні з країни препарату можуть суттєво підняти ціну на нього, що зробить продукт недоступним для бідного населення. А лікуватись від Covid-19 потрібно вже зараз…

Здавалось, ситуація майже вийшла з-під контролю, але… всього декількох дружніх зустрічей з американськими представниками влади вистачило, щоб умови щодо вивозу "рятувального" засобу з Індії були пом'якшені. Проблему вирішили, але маленької деталі не врахували. Ціни для країн третього світу на гідроксихлорохін все одно залишаються завищеними, а питання щодо ефективності і побічних ефектів засобу для пацієнтів – відкритим чи навіть риторичним (адже сміливе припущення президента США хоч і оригінальне, але не підтверджене медиками). Вихід з заплутаної ситуації прийшов, звідки його і не очікували…Проблему з доступною коронавірусною панацеєю неочікувано зголосилась вирішити американська компанія Gilead, скориставшись принципом: "Усе нове – давно забуте старе". З її допомогою світ отримав нову альтернативу  у вигляді препарату проти Еболи Remdesivir.

Загальна доступність, висока ефективність і мінімум ризиків – такий собі оптимальний коктейль показників зробив медикамент Remdesivir відносно прийнятним варіантом для загального вжитку і бомбою фармацевтичного ринку. Проте не все так просто: Gilead знала, у яку золоту жилу вклала декілька мільйонів і визначила ціну препарату відповідно на такому рівні, щоб максимально відбити інвестиції у виробництво. Багатообіцяючі результати тестів Remdesivir викликали позитивні прогнози стосовно прибутковості і ефективності проєкту, а от космічні ціни на препарат ентузіазму не викликали.

У патенті зазначено, що Remdesivir  придатний для лікування групи вірусів, до якої належить і COVID-19. Проте, як завжди, з'явились незадоволені. А саме – впливові громадські організації, чиї інтереси містеру Трампу було явно не бажано ігнорувати з урахуванням прийдешніх президентських виборів. Асоціація допомоги хворим на рак (CPAA) закликала уряд скасувати патент, виданий Gilead на виробництво медикаменту. Аргументи підібрали залізобетонні: надавати монопольні права Gilead Sc. Inc. на виробництво ефективного, навіть рятівного для суспільства препарату було б "злочином проти моралі і громадськості". Проблему вирішили своєрідним чином: чотирьом індійським компаніям  (Cipla, Jubilant Life, Hetero Drugs Limited та Mylan) була надана ліцензія на виготовлення дженерика Remdesivir для постачання в малорозвинуті країни. Mylan запустив версію препарату за ціною 64$ за 100 мг флакон, в той час як Gilead (оригінальна компанія) оцінила свій флакон сумою 2340$ (чому б не заробити на пацієнтах з заможніших країн?). Врахуймо: пацієнту на день потрібна далеко не одна доза. Залишається тільки побажати, щоб історія з "дешевим і ефективним індійським Remdesivir" хоч трохи буде відрізнятись від епопеї з "дешевою і ефективною вакциною АКДП". 

Проте основна драма з коронавірусною панацеєю ще тільки починається: у індійських фармацевтичних компаній є всі шанси поповнити свої послужні списки черговим скандалом, який вряд чи буде мати шанс пройти непоміченим. Залишилось лише піднести сірник до гори динаміту…

Випробування, ризики, "замітання" слідів

 На сьогоднішній день звичними для фармацевтичної практики стали "дрібні" ухилення фармацевтичних компаній від міжнародних стандартів до виробництва і контролю якості лікарських засобів, відтак і "невеличкі" скандали, пов'язані з цими ж компаніями. Так, до прикладу, у вересні 2016 року слідчі FDA  (Управління з продовольства і медикаментів США) відвідали лабораторію корпорації Mylan (другої в світі компанії за виробництвом дженериків) після того, як американцями була отримана інформація щодо навмисної підміни даних працівниками корпорації. Чому раптом цей випадок привернув увагу інспекторів? Справа в тому, що саме в цій лабораторії виготовляються препарати, спрямовані на американський ринок. Жодна корпорація не захоче псувати собі репутацію: замість повного знищення компроментуючої інформації, технічні працівники Mylan знищили 72% результатів фармацевтичних тестів корпорації за останнє півріччя. Зрозуміло, що у вільному доступі залишились "вигідні і чисті" записи випробувань (які вказували на повну відповідність препаратів міжнародним стандартам). Фокус був занадто дешевим і непродуманим, щоб зійти з рук Mylan: інспектори помітили аферу, а компанія була змушена витратити декілька мільйонів для сертифікації всього обладнання і повторної перевірки систем даних. 

Щоб показати масштаб ризику, який стоїть перед споживачами продукції цієї корпорації, зазирнемо у далекий 2005, коли FDA розпочала розслідування  120 смертей пацієнтів, які користувались пластирами знеболюючого засобу, розробленими тією ж Mylan в кооперації з Johnson & Johnson. Принцип дії препарату полягає в поступовому вивільненні через тканину наркотичної речовини, яка потрапляє невеликими дозами у організм пацієнта. Ризики завжди існують: пацієнту може загрожувати залежність або навіть смерть за умови перевищеного дозування. Розслідування причини смертей тривало дуже довго і завершилось… попереджувальним листом компанії з вимогою відкликати партію товару.

На цьому серія розгромних пострілів по репутації Mylan не закінчилась. У 2019 році FDA звинуватила компанію у  зайвих домішках  непотрібних компонентів у складі препарату valsartan. Цим претензії не обмежились: у списку була і неналежна стерилізація обладнання, недотримання стандартів якості, порушення точності даних – загалом, стандартний для індійської фармацевтичної практики пакет "промахів і упущень". В результаті Mylan відкликала з ринку 119 партій препарату valsartan за 2018-2019 роки …Потрібно сказати, це ще небагато порівняно з нашим наступним героєм – Hetero Drugs Limited .

Дивуватись такій  халатності  немає причин: фатальні випадки — вже звичні наслідки "експериментальних програм" індійських виробників по запуску лікувальних препаратів. У квітні 2020 року 29 дітей зі штатів Джамму і Кашмір були уражені дією сиропу проти кашлю Coldbest від індійської компанії Digital Vision Pharma. Далі — ще більш вражаючі деталі: 12 з них загинуло від надмірної концентрації в препараті спирту (більше 30%). Теорій такому "промаху" компанії було безліч: деякі стверджували, що некваліфіковані працівники сплутали активні компоненти препарату. Як ми бачимо, якщо заглибитись у дійсний стан справ на індійських "мануфактурах індустріального масштабу", ілюзія про існування "копійчаної панацеї" розвіюється. Дешевий сир буває тільки в мишоловці…достатньо подати його лише під правильним соусом.

Ще один рятівник від Covid-19

Наступним кандидатом на постачання коронавірусної панацеї є індійська корпорація Cipla. Почати свою кампанію Cipla спромоглась… гучним фіаско. Запуск виробництва препарату Cipremi (аналог Remdesivir) повинен був стати потужним проривом. Хотіли як краще, а вийшло як завжди: після першої ж запущеної партії препарату  FDA надіслала компанії попереджувальний лист за порушення стандартів виробництва і недотримання санітарних норм на фабриці в Гоа, де Cipremi і збирались виготовляти. На додачу компанія не провела ревізії декількох партій на предмет відповідності міжнародним стандартам. Не неприємний сюрприз, а звична буденність: для компанії такі попереджувальні листи — всього-на-всього пустопорожні погрози, які можна задовільнити на місяць-два, а потім наново розпочати фальсифікацію "з чистого аркуша". 

Ще минулого року дочірня компанія Cipla InvaGen Pharmaceuticals була "замішана" в скандалі з ін'єкцією Cypionate injection (препаратом для лікування низького тестостерону). Вся іронія в тому, що препарат був виготовлений ….на тому ж заводі Cipla в Гоа. 

Фармацевтичний аферист чи перспективний розробник? 

Яке обличчя насправді належить Hetero Drugs Limited, чия діяльність наразі найактивніша на ринку коронавірусних препаратів. За останні місяці вже були запущені у продаж близько 60 000 ампул Covifor (їхня версія дженерика Remdesivir). Проте добросовісність кожний сприймає по-своєму: у 2017 році FDA зафіксувала порушення компанією стандартів GMP. Далі все відбулось за звичайною схемою: у 2018-2019 роках Hetero Drugs Limited відкликав 126 партій препарату проти високого артеріального тиску у зв'язку з підозрами щодо наявності у його складі канцерогенів, а вже у 2019 виробнику довелось осоромитись в черговий раз, відкликавши 109 партій таблеток. Причина знову "дріб'язкова": небезпечне перевищення дози небезпечної кислоти. Сподіваємось, що новітня коронавірусна альтернатива компанії не стане тією самою "зброєю подвійної дії": знешкоджуючи подразник, вона в той самий ж час буде провокувати букет інших небажаних симптомів. 

Варто відверто зізнатись собі: прийняття таких препаратів – гра в рулетку, коли залишається тільки сподіватись, що куплена упаковка "панацеї" виявиться не з бракованої партії. Деколи хибною може виявитись навіть товщина пігулки, як трапилось у 2016 році з таблетками від Hetero Drugs Limited (товщина однієї таблетки в упаковці була приблизно вдвічі товщою за інші!).

Зачинитись у віддаленій індійській лабораторії в Гоа, найняти за безцінь місцевий дешевий персонал і в умовах обмеженого контролю з боку міжнародних організацій продукувати "якісний і прийнятний по ціні продукт" — стандартна схема діяльності виробників дженериків. Ті, хто в теорії повинні гарантувати дотримання стандартів якості у виробництві медикаментів, грають за подвійними правилами: оголошують про свої закордонні інспекції декілька тижнів заздалегідь, що дозволяє індійським фармацевтичним компаніям "почаклувати" над результатами своїх тестів і зустріти очікуваних інспекторів чистими поверхнями обладнань і ідеальною організацією виробництва. Звичайно ж, і не забути створити глянцеву картинку: працівники близько 24% проінспектованих індійських фабрик і лабораторій порушували щороку цілісність даних результатів досліджень і тестувань.  Здивуєтесь, але ще у 2014 році, коли американські інспектори вирішили здійснити неочікувані "візити" на індійські виробництва, 60% лабораторій було звинувачено в порушенні стандартів якості. Прогрес на обличчя… Зрозуміло, чому практику візитів-сюрпризів припинили: правду про "стерильність індійських фабрик" простіше придумати на власний розсуд, аніж визнавати існуючу.

У країнах третього світу дженерики складають 2/3 усього фармацевтичного ринку, тож вибір бідному населенню залишається дуже незначний. Залишається обирати між різними видами неякісного і небезпечного. Крім того, за умов низької конкуренції у фармацевтичній галузі бідних держав виробники так званих пілюль збільшують  ціни на препарати до 30 разів. Здоров'я ніколи не коштувало дешево, чи не так? Для нас ситуація виглядає не набагато перспективніше. Внаслідок фінансової кризи платіжні картки українців значно спорожніли, що в свою чергу теж зробило їх заручниками такого обмеженого вибору медикаментів без достойних і доступних варіантів.

 У період коронавірусної пандемії залишається керуватись філософським принципом "Спокій і тільки спокій!". Зрештою, це тільки особистий вибір кожного: перестрахуватись, вклавши копієчку у дороговартісний оригінал чи пограти в фармацевтичну лотерею, де ніколи не можеш бути певним, під яким із тисячі облич ховається "індійський хамелеон".